看護師の仕事をしていて、精神的な負担が大きいのは、オペ後の重症患者さんの受け持ちをする時でも、急変対応をする時でもありません。
精神的な負担が大きいのは、不穏の患者さんの対応をする時。そして、クレーマーの対応をする時。どっちも精神的な負担が大きくて、終わった後にグッタリします。
不穏の患者さんやクレーマー対応には、対応1回につき○○円のように特別手当をつけて欲しいくらいに精神的にきついですよね。
不穏の患者さんは、まだ許せる！病気だから。許せないのはクレーマー。「クレーム言えるくらい元気なら、病院に来なくて良いんじゃないですか？」と言いたいけれど、言えないのが悔しい。。。
看護におけるアドボカシーとは端的に言うと「患者が自身の権利を守るための自己決定をできるように支援すること」です。その実現のために看護師は、患者やその家族に十分な情報を提供し、理解を促して自己決定できるように働きかけます。さらには、医療従事者との仲裁も行います。
アドボカシーとは、権利擁護の主張を意味します。これを看護領域に当てはめると「患者の権利擁護」であり、患者の生命や安全の保護をするのはもちろん、社会的不利益を被らないように援助をし、尊厳を守ることを意味します。
つまり、患者にすべての治療におけるメリットのみならず、リスクを理解できるように十分な情報を伝えて支えることでエンパワーメントすることが必要となります。
さらに、医療者との仲裁や医療者間の調整を行います。それによって患者は納得をして治療を承認することや、医師に対して意見をすることもできるようになります。
■概念の属性
| 保護する | 患者／家族の権利・利益、プライバシーを守り、患者／家族を代弁する。 |
| 支える | 患者／家族が遂行できるように提案し、自己決定を支える。 |
| 伝える | 患者／家族に情報を与えて保障しインフォームド・コンセントを行う。 |
| エンパワーメントする | 患者／家族を教育し、エンパワーメントする（患者／家族を強引に説得するのではなく、自己決定できるように働きかける）。 |
| 仲裁する | 患者と家族、医療者の仲裁をする。 |
| 調整する | 患者情報を医療チームに報告し、調整し連携を図る。 |
「患者の権利に関するリスボン宣言」において、医師が是認し推進する患者の主要な権利のいくつかを述べています。「良質の医療を受ける権利」「選択の自由の権利」「自己決定の権利」「意識のない患者」「法的無能力の患者」「患者の意思に反する処置」「情報に対する権利」「守秘義務に対する権利」、これらの中から以下の４つの権利について取り上げておきます。
■良質の医療を受ける権利
- すべての人は、差別なしに適切な医療を受ける権利を有する。
- すべての患者は、いかなる外部干渉も受けずに自由に臨床上および倫理上の判断を行う ことを認識している医師から治療を受ける権利を有する。
- 患者は、常にその最善の利益に即して治療を受けるものとする。患者が受ける治療は、一般的に受け入れられた医学的原則に沿って行われるものとする。
- 質の保証は、常に医療のひとつの要素でなければならない。特に医師は、医療の質の擁護者たる責任を担うべきである。
- 供給を限られた特定の治療に関して、それを必要とする患者間で選定を行わなければならない場合は、そのような患者はすべて治療を受けるための公平な選択手続きを受ける権利がある。その選択は、医学的基準に基づき、かつ差別なく行われなければならない。
- 患者は、医療を継続して受ける権利を有する。医師は、医学的に必要とされる治療を行うにあたり、同じ患者の治療にあたっている他の医療提供者と協力する責務を有する。医師は、現在と異なる治療を行うために患者に対して適切な援助と十分な機会を与えることができないならば、今までの治療が医学的に引き続き必要とされる限り、患者の治療を中断してはならない。
■選択の自由の権利
- 患者は、民間、公的部門を問わず、担当の医師、病院、あるいは保健サービス機関を自由に選択し、また変更する権利を有する。
- 患者はいかなる治療段階においても、他の医師の意見を求める権利を有する。
■自己決定の権利
- 患者は、自分自身に関わる自由な決定を行うための自己決定の権利を有する。医師は、患者に対してその決定のもたらす結果を知らせるものとする。
- 精神的に判断能力のある成人患者は、いかなる診断上の手続きないし治療に対しても、同意を与えるかまたは差し控える権利を有する。患者は自分自身の決定を行ううえで必要とされる情報を得る権利を有する。患者は、検査ないし治療の目的、その結果が意味すること、そして同意を差し控えることの意味について明確に理解するべきである。
- 患者は医学研究あるいは医学教育に参加することを拒絶する権利を有する。
■情報に対する権利
- 患者は、いかなる医療上の記録であろうと、そこに記載されている自己の情報を受ける権利を有し、また症状についての医学的事実を含む健康状態に関して十分な説明を受ける権利を有する。しかしながら、患者の記録に含まれる第三者についての機密情報は、その者の同意なくしては患者に与えてはならない。
- 例外的に、情報が患者自身の生命あるいは健康に著しい危険をもたらす恐れがあると信ずるべき十分な理由がある場合は、その情報を患者に対して与えなくともよい。
- 情報は、その患者の文化に適した方法で、かつ患者が理解できる方法で与えられなければならない。
- 患者は、他人の生命の保護に必要とされていない場合に限り、その明確な要求に基づき情報を知らされない権利を有する。
日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用
これらの患者の権利を擁護するために看護師はアドボカシーの概念と、その必要性を理解することが求められます。全ての患者がアドボカシーの対象であることを認識し、日々の業務の中で積極的に患者を支援して行くことが必要です。患者の自己決定に対して適切かつ十分な情報を提供して、患者の自己決定を尊重することが重要な役割といえます。
看護アドボカシーを患者に行うことにはリスクも伴います。なぜなら、看護師個人の義務感や感性に委ねる部分が多く、ともすれば看護師の思い込みや自己判断で患者の気持ちを代弁してしまうこともあるからです。看護師が患者に成り代わって看護師が代弁することはアドボカシーとは言えません。
なによりもまずは患者に寄り添い信頼関係を築く必要があります。看護師と患者との距離が近づくことで、看護師は医師と患者の架け橋になることができます。
例えば、医師から治療の説明を受ける際にも、医師には直接聞けない疑問や不安があることを看護師が察知して、患者に質問を促したりすることができます。「ここまでで、何か質問はないですか」という声掛けひとつが、患者の緊張を和らげ、患者の考えを引き出すきっかけとなります。そうすることで、患者は自分の治療について十分理解した上で治療を受けられるようになります。
つまり、患者が治療に対するメリットやリスクを理解するために、適切な情報を提供するために重要な役目を果たすこととなります。その際に、完治後の生活において、どのような制限が生じるかなど、様々な視点からの情報を提供できるのも患者にとって一番身近な存在である看護師だからこそです。自身の役割の大きさを十分に自負することが大切です。
そして、この患者の自己決定をサポートするにあたって最も気をつけなければいけないことは、看護師が自分の考えを患者に押し付けないことです。あくまでも治療に関する自己決定権は患者にあり、看護師はそのサポート役であることを認識することが大切です。
看護師は他の医療従事者に比べて患者と接する機会が多いため、患者にとって一番身近な存在です。普段の看護業務を通して患者と信頼関係を結び、患者が些細なことでも気軽に尋ねることができる信頼関係を構築することが大切です。
そうすることで、患者の意向を汲みとりやすくなり、より広い視野から適切な情報を伝えることができ、患者の自己決定を支えることができます。その上で、他の医療従事者との架け橋となり、医療従事者間の情報共有などの調整役を担うことになります。そして、これらの看護師の働きが患者の権利・利益の擁護につながるのです。
夜勤明けのあの開放感って何なんでしょう？「抑圧から開放されるとはこういうことか！」と思うほどの開放感に包まれますよね。
夜勤終了の1時間前頃から時計が気になり始め、勤務終了30分前にはソワソワしだして、「お疲れ様でした～」と病棟を一歩出た瞬間は、疲れているのに思わずスキップしたくなります。
そして、ナース服から私服に着替えて、病院から外に出た瞬間、まるで羽が生えたかのように足取りが軽くなる！
夜勤中はあれだけグッタリ疲れていたのに、「このままショッピングに行こうかな？」とかいろいろ考えて、ウキウキしちゃいます。
でも、夜勤明けの開放感の勢いのまま、ショッピングに行くと、いらないものを買ったりして失敗するんですよね。
自力で動くことのできない患者の関節拘縮や変形予防、褥瘡（じょくそう）予防などで役立つ「ポジショニング」。患者自身の能力を発揮できる最適なポジションを提供することが重要です。
今回は、ポジショニングの定義（意味）から特に重要な褥瘡ケアでの正しい方法、ポジショニングを実施する上での注意点をまとめてみました。ぜひ日々の業務の参考にしてください。
看護領域におけるポジショニングの定義は、各領域で違いが出てきます。共通する点としては「対象の状態に合わせた体位や姿勢の工夫や管理をすること」が挙げられます。
≪主な看護領域におけるポジショニングの定義≫
| 各看護領域 | 定義 |
| 基礎看護・看護技術 | 自力で動くことのできない、もしくは動いてはいけない者に対して、安楽あるいは現在もしくは将来的により良い日常生活行動を取るための姿勢を整えること |
| 老年看護 | 治療や検査に伴う合併症や二次的障害、高齢に伴う廃用症候群の予防、「Quality of Life」向上のために行う。寝返りや起き上がり、座る、立ち上がるなどを維持するための体位調整である |
| 成人看護（急性期） | 手術を受ける患者：手術を安全に円滑に実施するために対象の状態に合わせた体位の管理 急性期患者：苦痛を緩和し、手術後合併症の予防、早期回復に繋がる体位の工夫 |
| 成人看護（慢性期） | 廃用症候群の予防、慢性疾患からくる症状の改善、患者の安楽や気分転換のための体位の工夫 |
| 救急看護 | 急変・合併症予防や苦痛の緩和、安全に診療やケアを受けるために体位を工夫、管理すること |
| ターミナル看護 | 終末期患者に対して、出現する症状緩和のため、日常生活行動を患者にとって安楽に過ごしてもらえるように体位を工夫すること |
| リハビリテーション看護 | 機能障害を最小限にとどめ、合併症を予防し、その後の機能訓練を効果的に進めるために最も重要な技術であり、体位を適切に変化・保持すること |
引用：看護における「ポジショニング」の定義について―文献検討の結果から― 日本看護技術学会
特にポジショニングは、自力で動くことのできない患者の関節拘縮や変形予防、褥瘡（じょくそう）予防などで役立ちます。また、安定した姿勢を保持できない患者の姿勢を保持したり、座位や立位など次の動作への準備をしたりする場合に用いられます。
| 患者側のメリット | 看護師側のメリット |
| ・ 呼吸が楽になる
・ 活動が促進される ・ 移乗や体位変換を楽に受けることができる |
・ 自らの身体に負担なく体位変換や移乗が可能になる |
ポジショニングは褥瘡予防に非常に重要な看護技術と言えます。褥瘡ケアにおいては、褥瘡を悪化させることなく関節拘縮を最小限にすることが目的です。
■ポジショニングの目的
| ・ 接触面積を増やすことで、体圧を分散させて姿勢の安定を図る
・ 皮膚表面の通気性を確保する（皮膚同士の接触を避ける） ・ 関節拘縮の悪化を防止する |
■仰臥位におけるポジショニング
| ・ 円背の有無を確認します（極度の円背では仰臥位は取れません）
・ 体幹より前方に肘を保持します ・ 骨盤帯が不安定な場合は、空間を補う厚みのあるクッションを殿部に用います ・ 膝関節の屈曲拘縮を予防するため、下肢後面の全面にクッションが当たるようにします |
■側臥位におけるポジショニング
側臥位の場合、背中だけにクッションを挿入して姿勢を保持してはいけません。重力の影響で骨盤や胸郭にねじれが生じてしまうからです。骨盤がゆがむと脊柱にも影響し、患者にとって楽な姿勢は保持できませんので注意しましょう。
| ・ 体幹のねじれ具合や殿筋の萎縮の程度によって、体幹部の角度を調整します
・ 角度を定めたら、肩や骨盤が安定して身体が揺れ動かないようにクッションで支えます ・ 両下肢が交差している場合は、その交差を解消して下肢下面の接触面積を増やすようにクッションを配置します |
■尖足予防におけるポジショニング
アキレス腱が収縮して足の甲側が伸び、足先が下を向いて元に戻らなくなった状態である「尖足」を予防する対策としても、ポジショニングは効果的です。
| ・ 掛け布団の重量が足背部にかかることを避けるように支持物を配置します
・ 膝関節が屈曲するのを防ぐため、アキレス腱部を支持します ・ 踵部が浮いているかどうかを確認します |
長時間同じ部位の圧迫を避けるため、定期的に体位変換を実施します。体位変換の方法の1つに、骨の突き出しがない広い面積のお尻の筋肉で体重を受ける「30度側臥位」（写真）があります。
この体位を取る場合はクッションを活用し、できるだけ広い接触面積で姿勢を保てるようにします。個人差があるので「30度」はあくまでも目安です（注：「褥瘡予防・管理ガイドライン第3版CQ9.3」）。
①ゆがみや筋緊張を把握する
ポジショニングの基本としては、まず患者の身体にどのようなゆがみや筋緊張があるのかを把握する必要があります。ゆがみの有無の判定では、肩や股関節、膝、足先など左右の関節を線で結んで体軸に対して垂直かどうかを確認します。
②頭部から足側への順番で体位変換を行う
体位変換が必要な場合、頭部側から足側へと順番に動かすようにします。いきなり動かすと患者が驚いたり、不安に感じたりしてしまいます。体位変換では最初に向けたい方向に頭部を動かし、次に肩関節や骨盤を支えながら動かします。最後に足の位置を整えます。
③残留したズレを解除する
褥瘡発生の大きな要因の1つに、身体を動かした際に生じる「摩擦」と「ズレ」があります。身体を動かした後は必ずズレを解除するようにしましょう。ズレの解消方法には「背抜き」があります。
背抜きとは「ベッドや車椅子などから一時的に離すことによって、ずれを解放する手技」を指します（引用：日本褥瘡学会ホームページ「用語集」）。背抜きを実施することで、寝具などのしわが解消され患者の筋緊張の緩和にもつながります。
④重力を利用して拘縮する
腕や足が拘縮している場合、無理に伸ばしたりすると骨折する可能性があります。拘縮があるときは、重力を活用することが重要です。ポジショニングピローを挿入するときには、どのような方向にすれば重力がうまく利用できるかを考慮してください。
⑤自動運動を妨げない
片麻痺がある患者の場合、麻痺側と一緒に健側にもポジショニングピローを使用すると、麻痺側の安定保持を妨げてしまい、自動運動を妨げる可能性がありますので注意しましょう。
⑥同一姿勢保持は最初の段階では短時間とする
筋肉が十分機能しないことが多い高齢者は、一部分の筋肉に過度の負担がかかる場合があります。身体への影響を観察しながらポジショニングを実施してください。
ポジショニング関連の看護本には、以下のような書籍があります。
ポジショニング学 体位管理の基礎と実践（中山書店：2013年7月刊行）
これで安心！ 症状・状況別 ポジショニングガイド（中山書店：2012年8月刊行）
在宅ケアに活かせる 褥瘡予防のためのポジショニング やさしい動きと姿勢のつくり方（中山書店：2009年9月刊行）
写真でわかる看護技術 日常ケア場面でのポジショニング（照林社：2014年8月刊行）
看護師には身体的や精神的、社会的にも患者自身の能力を発揮できる最適なポジションを提供することが求められます。ポジショニングを大切な看護技術として位置付け、多くの看護師がより良い方法を身につける必要があります。
「２、褥瘡予防に役立つポジショニング」と「４、ポジショニングの注意点」の各項目を踏まえて、最適なポジショニング技術の習得を目指してください。
看護師はちょっとくらい体調が悪くても、休むことができない仕事。1人でも病欠が出ると、他の看護師さんに多大な迷惑をかけますから。
新人看護師の頃、「体調が悪くても、這ってでも出勤して」とプリセプターに言われたことがある看護師さんは多いはず。
だから、頭が痛くても、熱があっても、お腹が痛くても、吐きそうなくらい気持ち悪くても、看護師は働かなくてはいけません。
そんな中、患者さんに「いや～、なんか体調悪いんだよね～。ちょっと熱測ってみてよ～。」と言われると、心の中で「たぶん、私の方が体調悪いわ。」と毒づいちゃいます。
実際に体温を測ってみると、36.0℃と健康そのもの！「やっぱり私の方が体調悪いじゃん！」っていう場合が多いんですよね。
例年冬になると流行するインフルエンザは、看護の現場においても要注意な存在です。患者がインフルエンザにかかったり、重篤化する危険を少しでも減らすために予防策を徹底し、現場で発症者が出た際には速やかに感染拡大を防ぐ対策を進めることができるように、万全に備える姿勢が求められます。
インフルエンザは空中に浮遊しているウイルスが、体内に入り込んで発症します。日本では１２月～３月が発症しやすい時期と言えます。
季節性インフルエンザのウイルスにはＡ（Ｈ１Ｎ１）亜型、Ａ（Ｈ３Ｎ２）亜型、２系統のＢ型という４種類があります。ウイルスの型によって流行しやすい年齢層が異なっており、インフルエンザを発症しやすい時期は特に、世代を問わず感染しないように注意することが肝心です。
診断には、インフルエンザウイルス抗原検出キットを使って迅速に調べることができます。抗インフルエンザウイルス薬には、タミフルやリレンザ、イナビルが用いられます。ただし、抗インフルエンザウイルス薬は症状が出てから４８時間以降に服用した場合は十分な効果は期待できないと言われているほか、耐性獲得という問題点も指摘されています。
インフルエンザはくしゃみ、せき、のどの痛み、頭痛、発熱、全身の倦怠感、筋肉や関節の痛みなどの症状が出てきます。高齢者の場合は高熱や全身倦怠感は出ず、微熱や呼吸器症状が長引くといった症状がみられるケースもあります。
肺炎や脳炎などの重篤な合併症にもつながりかねない病気ですので、お年寄りや基礎疾患のある人が罹患した場合は、特に注意が必要です。
インフルエンザの感染方法としては、飛沫感染と接触感染が多くを占めます。気道分泌物の小粒子（飛沫）はくしゃみ１回で約２００万個、せき１回で約１０万個生じると言われていますが、大きめの粒子であれば、患者から１～１・５センチほどの距離に居る他者の呼吸器に侵入し、中に含まれていたウイルスの感染が可能になります。
また、小さな粒子であっても、長時間空気中に浮遊している間に、患者と同じ空間で過ごしている人がウイルスを吸入することもあります。
接触感染の場合は、患者がウイルスを手に付着した状態で机やドアノブを触り、その部分を手で触った他者がその手で自身の目や鼻を触ることでウイルス感染を引き起こします。
出典：インフルエンザの感染予防策について 福岡県インフルエンザ関連情報
インフルエンザワクチンには、発症をある程度抑える効果や、発症した場合に重症化することを防ぐことに効果があると言われています。そのため特に、発症したら重症化しやすいと言われる高齢者や基礎疾患のある人などに対して、効果的であると考えられます。
看護に携わる医療従事者も、特定接種によって臨時的に予防注射を受ける機会がありますが、ワクチンを打ったからといって完全にインフルエンザを防げるわけではありませんので、しっかりと予防を徹底することが重要です。
インフルエンザのシーズンになると、多数の人が訪れる病院内での感染を防ぐことも重要となってきます。病院来訪者に予防策を呼び掛ける必要性が生じることもあるでしょう。予防策のポイントをまとめてみました。
■手洗い
水のある場所では手洗いを徹底し、手に付着したウイルスを洗い流すことが肝心ですが、公共施設の出入口など水のない場所にも、手指消毒液が設置されていることがあります。洗うことを忘れがちな指と指の間にも、液をすり込むようにしてなじませることで、効果の浸透を図ることができます。
■うがい
うがいは、２段階で実行することがすすめられています。１回目はブクブクと音を立てて口をすすぎ、食べかすや細菌を洗い落とします。２回目で上を向いてガラガラと音を立てて、うがい液や水がのどの奥に届くようにゆすぎます。
■マスクとその代用
マスクは、繊維や糸を織らずに、熱や化学作用で接着した布で作られた不織布製やサージカルマスクの着用が、すすめられています。マスクを外す際には、内側のみを触って外すようにして、使い終わったマスクは破棄しましょう。
「せきが出るのにマスクを持っていなかった」という状況に陥った場合は、ティッシュや腕の内側部分で口と鼻を押さえ、周囲の人から顔を背けてからせきやくしゃみをするように、配慮しましょう。鼻汁や痰を含んだティッシュはすぐにごみ箱に捨てるようにしてください。また、手でくしゃみを受けた際は、直ちに洗うようにしましょう。
看護に携わる者がインフルエンザ患者もしくはインフルエンザウイルスに感染していると疑われる患者に接する場面としては、色々なケースが考えられます。この中から２つのケースをピックアップしてみましょう。
患者宅への訪問による看護活動をしているケースでは、自身や患者の家族がインフルエンザにかかって患者に感染させてしまわないように予防することや、患者がインフルエンザを発症した場合に速やかに発見して対処する必要があります。具体的には、インフルエンザシーズンには以下のような行動が求められます。
| ・ 訪問開始時に手袋、マスクを着用する。
・ 患者を訪問する前後には、手洗い、うがいを徹底する。 ・ 患者の血液、体液、分泌物、排泄物などに接触する場合は手袋を着用し、使用後は手洗いする。 ・ 患者の唾液や鼻汁、痰が付着した物は処理する。 ・ 患者に発熱、せき、下痢、嘔吐があったり、食事や運動量の減少が無いかどうかを観察する。 ・ 患者および家族と接する人に感染の兆候が見られる場合は、主治医に連絡する。 ・ 患者の家族が発症した場合、患者のショートステイ利用などの対応も考慮する。 |
高齢者が集団で入所している施設に勤務している場合、入所者がインフルエンザを発症すると集団感染につながる危険性もありますので、感染予防策の徹底が重要です。地域のインフルエンザ発生状況を把握したり、面会者に対しても施設に入る前に手指消毒をして、マスクを着用するなど、予防に協力してもらうなどの対策が求められます。
もしも利用者がインフルエンザを発症してしまったら、発症者を個室で療養させるか、部屋に余裕がない場合は、インフルエンザ発症者同士を同室に集めて感染拡大を防ぐなどの手段をとります。
薬の使用については、厚労省の「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」では、「一般に発症早期の診断に基づく抗インフルエンザウイルス薬投与が有効な場合もあるが、本剤は、医師が特に必要と判断した場合にのみ投与する」としています。
また、患者が合併症を発症するなど医療機関への入院が必要となった時のために、速やかに入院の手続きができ、スムーズに患者の引継ぎができるように努めることがポイントとなります。そのためにも、患者の状態を継続的に把握しておくことや、日ごろから関係機関との情報交換などを通じて連携を密にしておく必要があります。
インフルエンザは特に高齢者や基礎疾患のある人が発症して重篤化した場合、生命に危険が及ぶ可能性も考えられるため、まずは徹底的に予防することが肝心です。しかし、感染力が高いため、患者に発症が認められた場合は速やかに感染拡大を防げるよう、備えを万全にしておく姿勢も求められます。
看護師自身が発症してしまった場合も、その看護師と接触のあった患者や関係者への迅速な対応ができる体制が整えられている必要があります。
看護師が退職するのは一苦労。「辞めたい！」と思ったからって、すんなり辞められるわけではないんです。
師長にあの手この手で引き留められるのは、当たり前のこと。ひどい時には、退職面接をやらなくちゃいけないことも。
しかも退職前の面接は、なぜか就職時の面接よりも面接官の人数が多いんです！就職時の面接は看護部長1人だけだったのに、退職面接は看護部長だけでなく、看護副部長、看護師長に主任と4人が面接官としてズラっと並ぶことも。
「もう一度考えてみて」、「あなたのためを思って言っているの」、「あなたには期待しているのよ」と次から次へと説得の言葉を矢継ぎ早に言われて、まさに圧迫面接のような雰囲気。
そんな圧迫面接されたら、余計に辞めたくなるだけじゃない！絶対に辞めてやる！
長時間の夜勤は、本当に疲れます。しかも、眠い！そのため、夜勤をやっていると、少しずつ自分の意識レベルが下がっていくのを実感します。
夜勤開始時はクリアなんですけど、夜勤中にずっとバタバタと休む間もなく働いていると、日付が変わったあたりで、少しずつ意識レベルが下がり、「あれ？今日って何曜日？」と見当識障害が現れるようになります。JCSⅠ-2でしょうか。
さらに、朝になると、もう眠くて眠くて仕方がない。立ち止まると、つい目を閉じて寝そうになるんです。ということは、JCSで二桁。夜勤中の朝の看護師の意識レベルはJCSⅡ-10。下手すりゃⅡ-20になることも。
意識レベル二桁なのに、患者さんの看護なんてしている場合じゃないですよね。インシデントを起こさないようにするのが精いっぱいです。
実習中は、とにかく記録との闘いになる。記録をどれだけ効率よく終わらせることができるかが、実習中の睡眠時間を確保できるかどうかのカギと言っても過言ではありません。
そのくらい、看護実習中の記録は多いんです。「なんでこんなに記録があるの？」と泣けてくることもあるほど。
そのため、実習中も記録を書いている時間がどうしても多くなります。そうすると、実習指導者からの「記録のために実習しているんじゃないでしょ？」とのきついツッコミが。
そう、まさにその通りです。記録のために実習しているんじゃないし、もっと患者さんのところへ行きたいんです。でも、記録が終わってなかったり、中途半端だと、実習指導者はメチャクチャ怒るじゃないですか！どうすれば良いのよ！
疼痛で苦しむ患者の痛みは、看護側からすると程度が分からず、ケアの仕方に困る場合があります。本記事では疼痛について、その発生メカニズム、治療方法、疼痛の看護計画、骨折時の看護、疼痛の評価スケールについて解説します。疼痛の看護にお役立てください。
疼痛とは、読んで字のごとく「ずきずきと疼くような痛み」のことです。風邪をひいて頭が痛い、膝を打って痛い、理由は分からないけど足の神経が痛い、なども全て疼痛に含まれます。
国際疼痛学会によれば
「痛みとは、実際に組織損傷がおこったか、あるいは組織損傷の可能性があるとき、またはこのような損傷を表す言葉によって述べられる不快な感覚・情動体験である」
と定められています。
少し分かりにくいですが、重要なのは痛みが「感覚・情動体験」であり、他人に理解できるものでは無く、「主観的なもの」であるという点です。
疼痛には大きく分けて、「侵害受容性疼痛」「神経障害性疼痛」「心因性疼痛」の3種類あります。
■侵害受容性疼痛
一つ目は体に備わった感覚器・受容器が刺激されて痛みを感じる「侵害受容性疼痛」です。侵害受容性疼痛は、針で指を刺した時のような機械的刺激、火などによる熱刺激、氷などによる冷刺激、塩酸など薬品による化学的刺激などで起ります。
■神経障害性疼痛
二つ目は、体の感覚器・受容器が受け取った刺激を信号として脳まで伝える神経が途中で損傷していたり、機能異常がある場合に起きる「神経障害性疼痛」です。神経障害性疼痛には、神経が圧迫されて起きる頚椎症性神経根症、坐骨神経痛、水泡・帯状疱疹ウィルスが引き起こす疱疹後神経痛、糖尿病性神経痛などがあります。
神経障害性疼痛は「焼けるような」「ピリッと電気が走るような」といった表現がされる痛み方をします。その特徴として、小さな刺激でも猛烈な痛みを感じる「痛覚過敏」、風に当たっただけで痛みが誘発される「アロディニア」などが見られます。
■心因性疼痛
三つ目は、体の感覚器・受容器への刺激も、神経の異常もない状態で発生する「心因性疼痛」です。心因性疼痛は心理的ストレスや疲れなどが「痛み」という形で現れるものです。もともと侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛がある患者がその痛みによるストレスから心因性疼痛を発症してしまうこともあり、薬物療法と心理療法の併用など多面的なアプローチが求められます。
疼痛の治療は「薬物療法」「神経ブロック療法」を中心とし、場合によっては低周波電気治療や心理学的療法などを行うこともあります。
■薬物療法
薬物療法では、頭痛・筋肉痛・打撲・けがなどの多くの侵害受容性疼痛に対して非ステロイド性抗炎症薬やアセトアミノフェンを用います。非ステロイド性抗炎症薬が効きにくい癌性疼痛や神経障害性疼痛などには麻薬系鎮痛薬のオピオイドを用います。さらに、それでも鎮痛効果が認められない場合は鎮痛補助薬を用います。
鎮痛補助薬には非ステロイド性抗炎症薬やオピオイドと併用することで鎮痛効果を示す抗うつ薬・抗てんかん薬・ステロイドなどがあります。
■神経ブロック療法
神経ブロック療法は、痛みを伝える神経付近に薬剤を注入し、痛みのシグナルをブロックして痛みを感じさせなくする治療法です。
■その他の治療法
その他の治療法には、筋膜性疼痛に対して有効な低周波電気治療、関節痛・慢性疼痛に対して有効なレーザー・近赤外線照射、関節が硬くなり筋肉が緊張することで悪化する慢性疼痛に対して有効なリハビリテーション、心因性疼痛に対して有効な心理学的療法、癌性疼痛に対して有効な放射線治療法などがあります。
疼痛の治療は、以下の3つの目標を達成し、鎮痛効果を継続して平常な日常生活を送れるようにすることが最終目標です。
第一目標：痛みに妨げられない夜間の睡眠時間が確保できる。
第二目標：日中の安静時に痛みがない状態で過ごせる。
第三目標：体動時の痛みが消失する。
引用：第三章：痛みの治療・ケアの目標を設定 苦痛緩和 日本看護協会
疼痛には前述のように様々な種類があり、種類ごとに適切な看護計画は異なります。しかしながら基本的な部分は同じです。ここでは疼痛看護の基本ともいえる急性疼痛の看護計画をご紹介します。
■急性疼痛の観察項目（O－P）
| ・ バイタルサイン
・ 疼痛を呈する箇所、程度・持続時間 ・ 創部の発赤、腫脹、熱感の有無と程度。(感染症の可能性) ・ ドレーンの挿入位置、固定方法、流出量。(ドレナージ不良の可能性) ・ 不安有無と程度、睡眠状態。 |
■急性疼痛のケア項目（T－P）
| ・ 疼痛増悪を防ぐために、早急に対処を行う
・ 安楽な体位の確保・体位変換 ・ マッサージ、温罨法・冷罨法・湿布薬貼付の実施 ・ 精神的安楽への援助（コミュニケーション・気分転換など） |
疼痛の看護ケアで注意すべきは「痛みは本人にしか分からない」という点です。傷があったり本人の訴えがあれば分かりやすいのですが、患者によっては疼痛がある部位が外からは分からず、また訴えがない場合もあります。患者の表情や体の使い方などを観察し、不自然な箇所があれば丁寧に話を聞いて疼痛の状況を把握することに努めます。
疼痛は身体的苦痛ですが、継続すると精神的苦痛となって抑うつや最悪の場合は希死念慮（自殺願望）などに発展する場合もあります。見逃しがないように注意して看護をしましょう。
骨折時の疼痛はRICE処置で緩和することができます。RICEとは、Rest（安静）、Ice（冷やす）、Compression（圧迫）、Elevation（拳上）の頭文字を取った言葉です。骨折すると、骨の中を通っていた血管や骨周りのやわらかい組織（筋肉、皮膚、脂肪など）の中を通っている血管が破れて出血し、皮膚の下で血が溜まって腫れた状態となり、疼痛が発生します。RICEを実施すると、痛みや腫れを軽減できます。
出典：RICE（ライス）応急処置について 埼玉県柔道整復師会
■Rest（安静）
骨折したところを動かさないようにします。
■Ice（冷やす）
溶けかかった氷などを使い、患部を両サイドから包むように冷やします。患部の上に乗せて圧迫すると疼痛の原因になるので、横から包むようにします。始めの48時間は出血が止まらない急性期で、その後少しずつ腫れは引いていきます。冷やし過ぎて凍傷にならないように注意します。
■Compression（圧迫）
圧迫といっても無理に患部を押さえつけるわけではありません。患部を動かさないようにするために固定するように圧迫します。ポイントは無理に動かさないことです。締めすぎて血行を阻害し、二次的なけがを負わせないように注意します。
■Elevation（拳上）
患部を心臓より高い位置に保ちます。患部の下に大き目の台を起き、患部を上に乗せるようにします。
現在のところ疼痛の大きさを客観的かつ的確に評価する方法は確立されていません。しかし、主観的な痛みを線、言葉、数字で表現する評価スケールとしてVAS（Visual Analogue Scale）、NRS（Numerical Rating Scale）、VRS（Verbal Rating Scale）などが用いられています。
■VAS（Visual Analogue Scale）
VASは100mmの直線上に痛みの程度を患者に印をしてもらい、疼痛の程度を数値化する方法です。VASでは30mm以上の痛みを中度の痛みとしています。VASは一人の患者を経時的に観察していくのに適した手法であり、患者間の比較においての信頼度は低いです。
■NRS（Numerical Rating Scale）
NRSは0から10までの11段階の数字を用いて疼痛の程度を数値化する方法です。最大の痛みを10とし、現在の痛みの程度を質問します。0は痛みなし、1～3は軽度の痛み、4～6は中度の痛み、7～10は強い痛みとなります。問題点としては、数字と痛みを関連づけられない小児や意識レベル低下者では評価できないこと、個性や環境に影響されること、数字の好みが反映されてしまうことなどです。
■VRS（Verbal Rating Scale）
VRSは痛みを段階的に表現する言葉を直線状に記載し、患者に選択させる方法です。使われる言葉によって選択肢が固定される点に限界があります。
疼痛の看護では患者の「痛み」について「共感した態度」で接することが大切です。疼痛は主観的なものであり、場合によっては身体的に全く問題ない状態でも感じる心因性の疼痛もあります。
また、不安やストレスは疼痛を増悪させる要因なので、患者の話をよく聞き、治療に対する不安を和らげ、疼痛にともなうストレスの解消についても場合によっては指導が必要です。
看護による疼痛ケアに加え、患者自身で疼痛をコントロールできるように患者・家族・関係医療従事者とよく相談し、全周囲的な看護を心がけましょう。
看護師さんたちが申し送りをしている時に、詰め所で記録をしていると、なんか気まずい。
特に、新人看護師さんが先輩看護師に申し送りをしていて、「なんでそう思ったの？」、「根拠は何？」、「え？ちょっと意味わかんない」とか突っ込まれているのを見ると、本当に気まずい。
申し送りをしている方を見ないようにしつつ、でも、気になって聞き耳を立ててしまうことも。
そして、先輩看護師に突っ込まれていて、困っている新人看護師さんを見ると、あと1～2年後には自分もあんな風に突っ込まれるのかと思い、「明日は我が身」と戦々恐々とする。
申し送りって、なんであんなに殺伐とした雰囲気なんでしょうか？殺伐とした雰囲気がこっちにまで伝わるから、申し送りの時に詰め所にいると本当に気まずいんです。
通常人間の身体は約６割が体液、つまり血液・リンパ液・尿・唾液・粘液・消化液などから成り立っています（割合は年齢によって異なり、新生児では７～８割、高齢者では５割程度です）。
体液は身体にとって不可欠なもので、腎臓によって一定量に保たれています。摂取する水分量が不足したり、排出される水分量が増えると体内の水分が減り、体液が不足します。この体液が不足した状態を「脱水症」と言います。
脱水症になると、単に体内の水分が不足するだけではなく、電解質も同時に不足して、様々な問題が生じます。重度になると生命にも関わります。
体内の水分が不足すると、血液（血漿）の量が減って血圧が下がり、内臓をめぐる血液量が減って血液が担う役目（栄養素の配布、老廃物の排泄など）がうまく果たせなくなります。
同時に、電解質（ナトリウムイオン・カリウムイオン・カルシウムイオン等）が不足すると、体液の浸透圧の維持ができなくなり、神経や筋肉に影響が出て、脚がつったり、しびれや脱力が起こったりします。
| 症状 | ・ 口渇、口唇など皮膚粘膜の乾燥
・ めまい、眠気、頭痛、倦怠感、手足の冷え ・ 嘔気、食欲不振 ・ 尿量の減少 ・ 脈が弱まる、意識障害 |
| 原因 | ・ 水分や食物の摂取不足
・ 大量の発汗または不感蒸泄 ・ 嘔吐・下痢などによる消化液の喪失 ・ 糖尿病などによる多尿 ・ 種々の腎疾患 |
脱水症は水分と電解質（主にナトリウム）が不足した状態ですが、水分と電解質のどちらがより多く失われるかで、3つのタイプに分けられます。
■高張性脱水症（水分欠乏性脱水‐体液浸透圧が高い）
水分の摂取量が低下して、細胞内水分が浸透圧の高くなった血液に移り、電解質より水分が多く失われる症状。発汗以外にも不感蒸泄で常に水分を失っているため、自分で水分が補給できない乳幼児や高齢者に起こりやすい傾向にあります。
軽度での口渇感などから、皮膚粘膜の乾燥や尿量の減少、重度になると発熱や全身衰弱、痙攣、昏睡、興奮や幻覚などの精神的・神経的な症状が現れ、死亡に至るケースもあります。
■低張性脱水（ナトリウム欠乏性脱水‐体液浸透圧が低い）
下痢・嘔吐・発熱など、あるいは長時間の発汗などで体液が失われ、水分より電解質が多く失われる症状。電解質が不足しているのに電解質濃度の低い飲料や水・お茶などを大量に飲んだ時にも起こります。
口渇感や発熱は無く、軽度では脱水症状を伴わない場合が多いのですが、進行すると頭痛・倦怠感・脱力感などから眩暈、手足の冷え、血圧低下、頻脈、腎機能の低下、昏睡、無関心や嗜眠などの意識障害から、死亡に至ることもあります。
■等張性脱水（混合性脱水‐体液浸透圧が正常）
水分と電解質がほぼ同程度に不足している症状で、下痢や嘔吐で体液が一気に失われた時に起こります。喉の渇きから水分を大量に摂って、低張性脱水症になる場合が多いので、注意が必要です。
脱水症の重症度と体重の減少は、大きく関連しています。重症度は体重の減少率により判断でき、それによって適切な処置が決まります。
■減少率１～２％
体重減少が１～２％（隠れ脱水）の場合はごく軽度の脱水症で、見た目には分かりません。頭痛や眩暈、ふらつき、立ちくらみ、倦怠感、食欲不振、喉の渇きなどが主な症状です。
■減少率３～９％
体重減少が３～９％（軽度～中等度）では、頭痛や眩暈・嘔吐などに伴い、口の中や粘膜が乾いて、唾液や尿の量が減ります。血圧や臓器内の血流が低下し、痰を出すのが困難になります。
■減少率１０％以上
体重減少が10％以上（重度）になると、意識障害や痙攣を起こします。昏睡・幻覚・錯覚などの精神症状が起こることもあり、重篤な脱水症状です。
軽症の脱水症状の場合で、喉の渇きや食欲の減退程度ならば、水を飲むだけで回復しますが、塩分の補給も大切です。水だけを補給すると血液中の塩分が薄まり、体液濃度を元に戻そうと身体が水分を尿として排泄し、自発的脱水症状と呼ばれるものになります。
また、緑茶やウーロン茶に含まれるカフェインには利尿作用があり、水分の排泄を促してしまいます。日本体育協会では、水に0.1～0.2％程度の食塩と糖質を含んだ飲料を推奨しています。冷たいものの方が吸収が早いので、10℃程度に冷やしたものが最適です。ただし、腎臓病・心臓病・糖尿病などの持病がある場合は、医師に相談する必要があります。
口からの水分・電解質補給が勧められる軽度から中等度の脱水症状でも、頭痛や嘔吐・倦怠感などがある場合は、同時に点滴をした方が回復は早くなります。
重度の場合、意識障害や痙攣などの症状が無くても、極端な口渇や発熱、早い脈拍や呼吸、汗が出ないなどの症状が有れば、緊急処置として即刻点滴が必要です。
体重減少が５～１０％程度の場合の多くは、点滴による水分・電解質補給が必要になります。特に意識が無い場合は口から飲ませずに、点滴による処置をします。まず生理食塩水などの急速な点滴で水分を補い、生命の危機を脱する対応をします。同時に血液検査で血液中の電解質を調べ、バランスの調整に必要な輸液を選びます。
脱水症が起きている時は血管が細くなっているため、点滴の針を刺しづらくなっています。特に小さい子供の場合は緊急性があり、早い速度の点滴で水分を補給すると同時に、できれば口からも水分を補給すると、重症化が防げます。心臓病や腎臓病の人や、高齢者で心機能が低下している場合は、ゆっくりした速度での点滴が必要です。
脱水症を放っておくと、血液量の低下から熱中症、心不全、電解質不足による発作や昏睡状態など、生命にかかわる合併症に繋がる可能性が大きく、病院で脱水症と診断された患者は、ほとんどが既に重度の脱水症に陥っているので、即刻点滴が必要です。
重度の脱水症状は、腎臓内の血流の悪化から血栓症や炎症などを起こして尿毒症に陥る危険性があり、心臓の血管内に血栓ができて心筋梗塞を起こす可能性もあります。脱水症の患者の対処法は、症状・年齢・持病の有無などによって異なりますが、点滴が必要な場合は早急な処置が肝心です。
■高張性脱水症
可能なら口から水分を与えますが、口からの補給が不可能な場合や、症状が緊急性を持っている時には、低張複合電解質輸液の2号液を点滴します。点滴の速度は、患者の症状などによって決定します。
■低張性脱水症
重症で緊急性が高い場合は、ナトリウム濃度が高い高張食塩液を点滴します。中枢神経に障害が出ている場合など、ゆっくりと血液中のナトリウム濃度を上げることが大切です。症状が改善されたら、等張複合電解質輸液の生理食塩液か乳酸リンゲル液に切り替えます。
■等張性脱水症
緊急性の高い場合は、まず血液と同じナトリウム濃度の等張電解質輸液を点滴して、循環不全などを改善します。症状が改善したら様子を見て、必要に応じて適切な輸液に切り替えます。
脱水症の治療では大量の点滴が行われるため、患者を細かく観察して、合併症の危険を防ぐ必要があります。治療中や予後に起こりうる合併症には、脳浮腫、肺水腫、心不全、心停止、循環虚脱などがあります。患者に自覚症状が無い場合も多いので、以下に挙げる項目に注意して、早期の回復を図ります。
| 観察項目 |
| ・ 全般的な症状・容体
・ 血圧、脈拍数、心電図、CVP などの循環動態 ・ 呼吸回数、パルスオキシメーター、動脈血ガス分析などの呼吸関連 ・ 尿量や尿比重 ・ 酸塩基平衡、血糖、血清電解質、ヘマトクリット、血液ガス、総蛋白などの血清学的検査 |
身体に必要な水分は、成人でも高齢者でも同じですが、高齢者は体内に貯えられる水分量が減ります。細胞外液よりも細胞内液や筋肉・骨などの組織中の水分が減ります。また、加齢によって腎組織が老化し、尿の再生能力や濃縮・希釈機能が低下して、脱水症状を起こしやすくなります。
糖尿病や高血圧、認知症等の影響で脱水症状を起こしている場合もあります。ただ高齢者は脱水症状が現れにくかったり、単なる老化現象と思われたりして、病院で脱水症の診断を受けた時点では、緊急性を要する場合が多くなります。
高齢者には点滴が負担になる場合があるため、不足している水分・電解質を補充したら、できるだけ早く点滴を切り上げて経口摂取にします。輸液が過剰になると、心臓や肺に負担がかかって心不全を起こしたり、身体が吸収しきれないと肺水腫などになる可能性があります。
脱水症は、本人が気づかないうちに進行している場合が多く、病院での診断の時点ではほとんどがかなり重度となっています。医師の診断に従って処置を施すと同時に、患者の症状を細かく観察して少しでも合併症の発症を防げるよう努めてください。
実習中の記録をパソコンで書いている時、「褥瘡」とか「左側臥位」とかのワードが一発変換できないのにイラつく！
褥瘡や左側臥位なんて、看護師をやっているとよく使うワードなのに、一発変換できないから、スペースキーを連打することになる。しかも、連打しても出てこないから、漢字一文字ずつ打ったりしなくちゃいけないし、時間の無駄！
そんなある日、友達から単語登録の機能があることを教えてもらい、さっそく実行！こんな便利な機能があるなんて、知らなかった。
もう「褥瘡」や「左側臥位」の変換でイラつくことも、スペースキーを連打することもなく、スペースキーを1回押しただけで、即変換！それにしても看護用語や医療用語って、一発変換できないものが多すぎると思いませんか？
こんにちは☆←ヒトデといいます！
本日はこちら、｢ナースのヒント」様に寄稿させて頂く事になりました！
ナースのためのWebメディア！ という事ですが、僕はナースではないし、ナースの出る動画は良く見てますが困ってしまいました
というわけで
今回は3名の方にご質問させて頂きました！
かなりぶっちゃけて答えていただいたので念のため匿名とさせて頂きます
三人の経歴は以下！
三人の経歴は
Aさん
女性看護師。経験年数12年
外科、内科、婦人科、救命救急のセンター経験あり
Bさん
女性看護師。経験年数5年
内科と外科の経験あり
Cさん
男性看護師。経験年数3年
通所介護施設（デイサービス）と小児専門病院の新生児科病棟の経験あり
早速聞いていきましょー！
やはりまずはコレですよね。肩慣らしです
僕「何で看護師になろうと思ったの？？」
Aさん「自分で稼いで行こう！と思った時、どうしたらいいだろうと考えて、看護師になろうと思いました。一生1人でも生きていけるし、興味のある範囲で、やりがいもありそうだから、という理由です。」
Bさん「就職に困らない。国家資格があると、年齢や居住地にこだわらずに仕事ができると思った。」
Cさん「中学生の時に新潟県中越地震に被災。実家が半壊し、避難所で1週間を過ごす。そこで看護師さん（もしかしたら保健師さんかも？）がとても親身になって対応してくださいました。どうせなら人の役にたつ仕事がしたかったんです。
あとは、全国どこに行っても就職に困らない、それなりに稼げる、仕事のスキルが私生活に役立つ等多少の打算もありました(笑)」
辺りが共通のメリットとして出てきましたね
確かにかなり潰しが利くイメージです。そして病院はどこにでもありますからね。個人的には住む場所にこだわらなくて良いというのは盲点でした
いきなり金ぇ!?
って思うかもですが、ぶっちゃけココは気になるからね。仕方ないね
僕「やっぱ儲けてるんですか!?」
Aさん「良い、という基準によると思います。初任給が割といいので、中卒、高卒でも取れる資格(3〜5年学校に行かないと受験資格も取れないですが)の割に「給料いいね」と言われてるのかなと思います。
ぶっちゃけていうと、給料がいいと言われる地方の大学病院での新人のときで400万ちょっと位でしょうか。その後経験10年位で、今は額面550です。今の病院は安い方らしいです。しかし仕事内容に対して貰い過ぎてるという感覚はありませんね。」
Bさん「新卒でも400万円台後半だったので、まずまず良いと思う。しかし夜勤をしないと給料は下がるのでイマイチ。」
Cさん「一般的なサラリーマンよりは良いですね。割に合うかは微妙ですが。夜勤一回で8千円ほど手当が付きます。ただ、人数が多い、寿退社が多いなどの理由で30歳過ぎるとほとんど昇給しなくなります。 そのため、他のコメディカルの方々にはどんどん追い抜かれていきますね(T-T)」
といったところ
同時に昇給のし難さなんて物もあがってきています。ちょこちょこ「割に合うかどうかは･･････」みたいな闇が垣間見えるのでずばり聞きましょう
ってわけでとりあえずぶっちゃけて聞いてみました
僕「ぶっちゃけブラックなの？ 何かすげーキツいんでしょう？」
Aさん「キツいです。今の部署はラッキーな事にブラックとまではいかないかも。
ネットで愚痴っている人達の定義だと医療系はどこでもドブラックだと思います。休日数自体は122日程あるとされてますが、係、委員会、勉強会、研修、新人教育、病棟会議と言うものがあるとほぼ強制的に休日でも夜勤明けでも行かないといけないです。更にそれらの準備、報告書、反省会等は全部勤務時間外でやっています。」
Bさん「めちゃくちゃブラック！ パワハラ、マタハラも横行し、耐え切れない者から辞めていく。妊婦でも22時過ぎていても、仕事が終わらなければ帰れない。サービス残業のところも多い。」
Cさん「相当キツいです。私は三交代なので日勤（8:30～17:15）、準夜(16:30～1:15)、深夜（00:30～9:15）、オンコール （日勤と日勤の間ケータイ持って自宅待機。呼ばれたら30分以内に出勤）の体制でした。
個人的にはオンコールが嫌いでしたが…。夜中に二回も呼び出されて出動手当800円ですからね。しかも翌朝から普通に仕事という…。
ブラックですが、夜勤の残業禁止令がでてました。（師長が昼間しかいないから時間外勤務命令が出せない）とはいえ、仕事終わってないのに定時に帰ったら患者さん死んじゃうのでサービス残業です。
「自己学習」のための勉強回も週２回くらい時間外にあります。1～3年目は強制参加で出欠もとってるし、事前に宿題の提出もさせられますが「自己学習」ですからお給料は出ません。まあ、総合病院はわりとどこもこんな感じでは？」
何か皆さん大変長いのですが･･････ヘイトたまってなーい？？
全体的に黒さは否めませんね。業務で必要な「勉強｣的な部分（そしてそれの報告やまとめ）を業務外でやらざるを得ない状況のようです
もちろんこれは今回インタビューした3名の方のケースなので、全てに当てはまるというわけではありませんが、「命を扱う」と言う特性上やむを得ない出勤や残業は致し方ないようです
それに対してきっちり手当てがつけば良いのですが、中々難しいようですね。給料は良いけど割に合うかと言うと･･････。という意見はここからも来ていると思います
仕事だと賃金と、形態以外にはやっぱりこの「やりがい」も大事ですよね
ってわけで聞いてみよう！
僕「やりがい、ある？」
Aさん「やりがいはありますね。ありすぎて大変ですが(苦笑)」
Bさん「外科病棟で勤務していたとき。完治した患者さんが退院したときは嬉しく、やりがいを感じた。数ヶ月に１度くらいはやりがいを感じたが、段々と減っていく。そして退職へ…。」
Cさん「楽しくはないけど看護の仕事は好きです。赤ちゃんかわいいし。楽しくはないですけど。」
何故二回言った･･････！
やはり対人という事もあり、やりがい事態は感じている人が多いようです。しかしそれ以上にやはり黒さのようなものが垣間見えますね
気分が暗くなってきたので、とりあえずモテるか聞きますね
ぶっちゃけコレでしょう！！
やっぱり患者さんとのLOVEがあるんでしょうか！！！
僕「モテるんやろ？ な？？」
Aさん「モテません。っていうか今の部署はシビアで、そんな余裕のある患者さんがいないので〜。余裕のある内科の入院病棟の時は、子供、孫のお嫁さんに来てくれない？って方面ではモテました(笑)」
Bさん「整形外科病棟だと、モテることもあるかも？ 私は内科、外科勤務だったので特になかった。高齢者が多い。たまに入る若い患者さんは、重めの病気持ちでいらっしゃるため恋愛対象にはならなかった。」
Cさん「自分、新生児科なので…。あ、自分が抱っこすると、オムツ換えた直後でも高確率でウンコされます。モテてるのかおちょくられてるのか…。」
うーん、この･･････
確かにそもそも男女問わず若い患者さんの占める割合って凄く少ないのかもしれません。全体的に「いやそれどころじゃねーよ」って雰囲気を感じました。誠に申し訳ございません！！
じゃあ逆にこっちだ！！ お医者様と付き合うっていう黄金玉の輿ルートがあるって俺しってんだからね！！！
僕「やっぱお医者さんと付き合ったりしてるんすか！？」
Aさん「よくある事です。同僚ですから、ただの職場恋愛ですね〜」
Bさん「普通の見た目＆性格のドクターは既に結婚されている。研修医を受け入れている病院は、多いのではないかと思う。何組か結婚されたという話を聞いた。」
Cさん「まずないですね。看護師さん怖い人多いし。いい感じになっても一線を引いた関係です。ただ、私の周りのDrは高確率で推し看護師がいましたね」
ここはちょっと意見が割れましたね。総合的に見ると「まあ良くある」という具合なのでしょうか
男性側の「＞看護師さん怖い人多いし。」には何とも言えないものを感じます。あと乃木坂の推しのくだりは特に要らないですね
質問7:.ムカついたら痛く注射したりしますか!?
あのですね、僕子供の頃体があまり強くなかったので、良く病院で注射をされました。その時
「絶対こいつわざと痛くしてるよ畜生ﾋﾞｴｴｴｴｴｴｴ！」
って思ってた記憶があります。十中八九ありえないとは思いますが、良い機会なので実際の看護師さんにはっきりと否定して貰いましょう
僕「わざと痛くしただろおおおおおお！！ 知ってんだぞおおおおおお！！」
Aさん「しません。マジレスすると、そもそも、痛くなく注射しようと思っても毎回成功する訳ではないですし、わざと痛くするというのは骨に当てるとか、頑張って神経を刺すまでグリグリするとかそういうことになると思いますが、そうなると医療ミスとして訴訟問題に発展します。
感情的になったらプロのサービス業として負けだと思うので努めてフラットにします。」
Bさん「ムカついて、というのはない。自分の手技が未熟で、結果的に患者さんに痛い思いをさせてしまうはあった。
注射針を刺しても血が出てこず失敗→1からやり直し→痛いっ！
という流れ。２回注射に失敗したら交代するマニュアルはあった。」
Cさん「注射が痛いかどうかは実は手技とはあまり関係ありません。たまたま刺したところに痛点があるかどうかです。ま、よっぽど下手だったり必要以上に太い針使ったら別ですが…。さすがに赤ちゃん相手に余計な苦痛を増やすような鬼はいませんでしたね」
はいっ！！ 大変失礼致しました！！！！
男性の皆さん、気になる事はちゃんと聞きます（セクハラにならない範囲で。念のため回答無しでも問題ありませんとしましたが、ばっちり答えて頂きました）
「白だとやっぱパンツ透けますか？(小声）」
Aさん「白は肌の色とのコントラストが強いのでくっきりするかなぁと思います。
ベージュが鉄板だと思いますが、結構透けてる人が多くて、ベージュ率は高くないかなと思います(笑)
今はパンツタイプの白衣の人が多くて、上着でお尻までカバーされている人が多いのであんまり見えないのかも。」
Bさん「ベージュや白は透けないと思う。ただ形は透けるので、短いレギンス的なものを上に履いていた。」
Cさん「私の職場は白衣でなくスクラブ（濃い色のＶネックシャツ）だったので透けることはありません。胸元が緩いのでクルーネックのインナー（半袖やキャミソールのヒートテック）を着てる人が多かったです」
コメントは控えますが、男性の皆さん是非参考にしてください
なんとなーーーく！ いやこれホントなんとなーーく気になりますわ！ 持って帰ったら家で着るとかそういうのは関係なく、なんとなーーく聞いてみました！
「白衣って持って帰ってるんですか？」
Aさん「白衣は制服です。病院で決まってると思います。大きな病院では決まったデザインのものをリースで借りて看護師に貸与と言う形で支給されます。
制服として支給されるところでは大体洗濯業者さんが入って洗濯に出せます。マイ白衣OKの所では洗濯をどうしているかはわかりません。バラバラの制服を業者さんに出すと高くつくので経営側は好まないかと。」
Bさん「病院によって違う。自由に制服を選んでよい病院は、制服の補助金が少し出た。洗濯は、専用のクリーニングに病院が一括して出す。体液や病原菌が付着している可能性があり、自宅への持ち帰りは禁止されていた。」
Cさん「大抵の病院にはランドリー（シーツやリネンを洗って消毒してアイロンかける部門）があるので仕事終わったらそこに出します。
私の部署はNICUで特に感染管理が厳しかったので毎日新しい物を着るルールでした。
ランドリーから帰ってくるのに時間がかかるので間に合わなそうな時は自分で洗濯・ハイター・アイロンしてました。」
原則として持ち帰らないけど、持って帰る場合もあるみたいな感じですね
でも確かに言われてみれば「病原菌」「感染」のようなものを予防するための衣服なわけです。ロマンを見ている男性の皆さん、気をつけてくださいね
大変長くなってしまいましたが、以上でインタビューを終了します。ご協力いただきありがとうございました
重要なのはこの辺かと思います
看護師の仕事に興味がある人に少しでも参考になれば幸いです
そんな感じ！
おわりっ
膀胱がんは数ある悪性腫瘍の中でも低頻発であり、死亡者数も他と比べてそれほど多くはありません。また、早期の段階(ステージⅠ)で発見され、適切な治療がなされれば、ほとんどの場合、再発の可能性は高いのですが、予後良好となります。
しかしながら、予後良好となると分かっていても、多くの患者さんが大きな不安を呈し、精神障害へ移行するケースも多々ありますので、直接的な看護ケアはもちろん、患者さんの精神的安楽を図るのも看護師の大きな役割です。
膀胱とは、みなさんご存知の通りに尿をためる機能がある臓器ですが、それと同時にある一定以上の尿がたまることで、尿意を催させ、排出を促す機能も持っています。一般的には、成人ですと膀胱には500ml～1000mlの尿をためることができるとされています。
骨盤の内部にある膀胱は、腎臓の働きによりつくられた尿が腎盂、尿管を通り運ばれてきたあとに到着する臓器です。膀胱を含めてこれらの腎盂や尿管、そして尿道の一部は「尿路上皮」という粘膜で覆われていることでも知られています。
膀胱がんは、腎盂や膀胱、尿管などを覆う「尿路上皮」ががん化してしまうことによって引き起こされます。膀胱がんのうちの多くは「尿路上皮がん」という種類ですが、まれに扁平上皮がんや腺がんの可能性もあります。
膀胱がんの症状で最も一般的なものは、赤色や茶色の肉眼でも判断できる血尿です。ほかにも、尿意をいつも以上に頻繁に感じるようになったり、排尿するときに痛みを感じるなど、膀胱炎に似た症状が出ることもあります。
一般的に、膀胱がんの検査には膀胱鏡検査と尿細胞診が採用されています。膀胱鏡検査により、がんの疑いのある部分が筋層非浸潤性がんか、筋層浸潤性がんかの判断を下すことができます。そのあと、状況に応じて超音波での検査やCT検査などの精密検査、細胞診などにより診断を確定します。
筋層非浸潤の場合は、ほとんどは他の部位へと転移したり、局所での浸潤を起こすことはありませんので、全身転移しているかどうかの検査をする必要はありません。一方、筋層浸潤性がんの場合は、全身転移の可能性も疑われるため、全身のCT検査や骨シンチグラフィが行われます。
■膀胱鏡検査
膀胱用の内視鏡を尿道から膀胱へ挿入し、肉眼でがんの部位や大きさ、形状などを確認します。
■尿細胞診検査
尿を顕微鏡で検査するものです。実際にがんであっても陽性の結果を得られないこともあるため、他の検査と並行するのが一般的です。
■腹部超音波(エコー)検査
体に超音波を照射し、反射した超音波を画像で観察する検査です。がんが隆起している場合に診断可能です。
■CT検査
膀胱がんが他の臓器に転移しているかどうかを診断するものです。一般的にヨードを造影剤として、X線との反応で体の内部を照射します。造影剤を使用する際にはアレルギーを引き起こす可能性もあるので、注意が必要です。
■骨シンチグラフィ
ラジオアイソトープを用い、骨への転移を調べるものです。
■TURBT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)
内視鏡を用いて切除を行います。腰椎に麻酔（下半身麻酔ともいいます）もしくは全身麻酔をおこない、尿道から手術用の内視鏡を挿入し、膀胱がんの疑いがある部分 (病巣部)を電気メスで切除します。それと並行して、がんの疑いがある部分以外の膀胱の粘膜を数カ所適当に採取し、がん細胞があるかどうかを顕微鏡で検査します。これを「粘膜生検」といいます。
TURBT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)は、開腹手術に比べると比較的簡単で身体への負担（侵襲）を少なくおさえられることが特長です。その一方で、内視鏡手術である以上、膀胱壁の外側まで切除することが不可能です。その上、リンパ節などを摘出することもできません。
ですので、まずCT検査やMRI検査や膀胱鏡検査などを行った後にリンパ節への転移がなく、がん組織の深さも比較的に表面までしかないと判断された場合に、TURBTが実施されます。
膀胱がんの原因には3つの要素があるとされています。
①喫煙
ほかのさまざまな種類のがんとの関係性も強い喫煙ですが、膀胱がんの発がん因子にもなります。非喫煙者に対して、喫煙者の膀胱がんリスクは2～4倍にもなるとの調査1)もあり、注意が必要です。
また、日本泌尿器科学会のデータベース解析2)によると、喫煙者の膀胱がんの発症は、非喫煙者よりも平均して5から6年ほど早いことも判明しています。
②発がん性物質への暴露
現在ではさまざまな化学物質が、あらゆるがんを誘発することで知られていますが、ある化学物質が発がんを誘発することが確認された最初のがんが、膀胱がんです。特にβ-ナフチルアミン、4-アミノビフェニル、ベンチジンなどの化学物質が膀胱がんの発がんリスクを高めるとされており、織物・染料を扱う職業の人や塗装工、革職人、またアルミニウムに関連する職業に従事している人は注意が必要です。
③その他の要因
そのほかには、慢性尿路感染症も膀胱がんのリスクを高めます。このほかにも、骨盤周辺の臓器に対して放射線治療をおこなう場合に膀胱が被曝し、がんの発症リスクを高めることにもなります。
膀胱がんの患者さんは、手術によって、膀胱の全摘であったり、尿路変更(回腸導管)術を受ける方も多く、これらの施術を受けた患者さんは、排泄の方法が変化し、それに伴いライフスタイルもかなり大きく変わってしまうので、手術前の説明が肝心です。
全身麻酔での手術のため、全身の評価が必要です。また、尿路変更も必要になるため、手術前に患者や家族に十分な説明を行いましょう。
■看護目標
| ・ 手術ならびに術後の身体機能の変化への不安を軽減します
・ 家族の精神的不安の軽減に努めます |
■患者さんのために手術前日にやること
| ・ 検査の説明やオリエンテーションを確実に施行します
・ 患者が思いを表出できるよう、プライバシーの保護を考えた場所の確保を行います ・ 食事摂取や排泄、睡眠状況が障害されている場合はその解決をはかります ・ 術前検査や術前・術後のオリエンテーションをわかりやすく説明します |
■手術前の実務
| ・ 患者や家族のもつ不安、悩み、疑問に対して情報やケアを提供します
・ 術前から社会復帰までの回復経過とセルフケア計画を表示し、説明します ・ ストーマに関する知識やストーマ造設後の日常生活に関する知識を、ＶＴＲやパンフレットを使用し理解しやすいよう提示します ・ マーキングやパッチテストを行い、ストーマケア時の障害の予防をはかります |
膀胱の全摘や尿路変更を行う場合には、術後の合併症の危険が高まります。合併症としては、吻合不全や逆行性感染、術後イレウスが多発しています。手術後のこれらの合併症を予防し、苦痛を少しでも軽減するために、援助しましょう。
| ・ 術後合併症の予防、早期発見・早期治療
・ 患者の今後についてイメージできるように、術後の状況、入院期間、社会復帰の時期等について家族に説明します ・ 家族に患者のサポートの必要性を説明します |
膀胱がんでの手術では、膀胱の摘出や尿路変更の措置をとる場合もあり、患者さんは負担や不安を感じることも多いので、しっかりと説明をおこない、少しでも不安を解消できるようにしてあげましょう。
１）Hoover R, Cole P. Population trends in cigarette smoking and bladder cancer. Am J Epidemiol. 1971；94（5）：409-18
２）Hinotsu S, Akaza H, Miki T, et al.；The Japanese Urological Association. Bladder cancer develops 6 years earlier in current smokers：Analysis of bladder cancer registry data collected by the cancer registration committee of the Japanese Urological Association. Int J Urol. 2008；Nov 27.
実習中に受け持っている患者さんの担当看護師さんに、確認したいことがある時、担当看護師さんを探すのに、異常に苦労することがある。
ナースステーションにいない、病室にもいない、こっちの病室にもいない、リネン庫にもいない…。あれ？どこ？どこにいるの？と探しながら、いつの間にか病棟を一周していたり。
病棟を一周したのに、まだ見つからない。「なんで…？」と思いつつ、また担当看護師さん探しの旅に出ることに。病棟をもう一周しても、やっぱり見つからず、ようやくナースステーションにいるところを発見することも。
病棟なんて、そんなに広くないのに、なぜか用事がある時は担当看護師さんって見つからないんですよね。
腸管内容物の貯留によって発症するイレウス。発現症状は、腹痛や嘔吐といった一般的なものであるため、早期に特定することは難しく、重症化してから発見されるケースは珍しくありません。
また、術後早期に起こるイレウス（癒着起因が大半）は、保存的治療によって多くが軽快するものの、処置が適切になされないと患者の負担増・QOL低下はもちろん、重症化することも多々ありますので、綿密な観察に加え適切な看護ケアが必要不可欠です。
今回はイレウス、特に術後イレウスにスポットライトを当て、その概要や機序、症状、原因のほか、看護師が行うべき適切な看護ケアについて詳しくご説明します。
イレウスとは、何らかの原因によって小腸や大腸など腸管の内容物が肛門側へ流れなくなり、腸管内に貯留し続けてしまう病態（腸閉塞）のことを指します。腸管に内容物が貯留し続けると、腸管壁の壊死や穿孔を引き起こし、死に至るケースもあるために、イレウスが疑われる場合には早急に検査・治療を行う必要があります。
しかしながら、イレウスは外観的に判断できるものではなく、また主な症状が腹部膨張感や腹痛、嘔気・嘔吐など、一般的に頻度の高いものであることから、初期段階での発見が困難なのが実情です。
ただし、胃や腸の術後早期に発症する術後イレウスにおいては、患者が看護師など医療従事者の管理下にありますので、早期発見は比較的容易と言えます。そのためには、患者の入念な観察が必要不可欠となりますので、頻回な訪室により関連症状の有無を適切に観察し、イレウスが疑われる場合はもちろん、軽度症状でもイレウスを含む合併症の発症を考慮し、画像診断の実施などの迅速な対応が求められます。
イレウスは大きく分けて、腸管管腔の狭窄・閉塞に伴う通過障害「機械的イレウス」、腸管蠕動の低下・消失に伴う通過障害「機能的イレウス」の2つに分類されます。また、機械的イレウスにおいて、血流障害が伴えば「絞扼性イレウス」となります。
| 機械的イレウス
（狭窄・閉塞） |
管外性 | 術後癒着、捻転、索状物、ヘルニア |
| 腸管壁由来 | 炎症、腫瘍、腸重積 | |
| 管内性 | 異物誤嚥、胆石 | |
| 機能的イレウス
（蠕動の低下・消失） |
神経性 | 開腹術後、脊髄病変 |
| 血管性 | SMV閉塞、SMA閉塞 | |
| 麻痺性 | 麻薬（麻酔）、向精神薬 | |
| 腹膜炎 | 虫垂炎、膵炎、憩室炎 |
イレウスの3大原因は「術後癒着」「ヘルニア」「大腸がん（上表／腫瘍）」であり、およそ90％（術後癒着が最高率）が機械的イレウスで占めています。
過去の統計における術後イレウスの発症頻度は、胃手術後で約1～35%、結腸直腸手術後で約3~13%1~3)とまちまちであり、大規模な統計はありませんが、総じて発症頻度は低くなく、軽視できない合併症です。
術後に発症するイレウスには、上述の分類にあるように癒着や手技に伴うもの、麻薬（麻酔薬）の影響による腸管蠕動の抑制など、実にさまざまな原因が考えられます。中でも発症頻度が高いのが癒着であり、イレウスのうちのおよそ80~90%4~5)が癒着によるものとのデータがあります。（文献によっては半数以上としているものもある）
また、日消外会誌（1976年）によると、開腹に伴う術後癒着性イレウスの発症頻度は、3,115症例中129例6)（4.14%）と高頻度で発症しています。いずれのデータも古いものではありますが、医療技術の進歩が著しい今日においても、その発症頻度に大きな変化はみられません。
開腹手術によって腸管や腸膜の漿膜（しょうまく）が損傷されると、線維素が析出します。通常、損傷した漿膜は他の漿膜面または大網に接触しなければ損傷する前の正常な漿膜に修復されますが、他の漿膜面または大網に接触すると、これらの面に膠着（繊維素性癒合）が起こります。
そしてこの膠着が可逆的な場合には繊維素性が吸収され、また中皮細胞が新出し、損傷・剥離した漿膜の治癒が行われますが、繊維素の吸収が十分でないと膠着が不可逆的なものとなり、線維芽細胞が出現し、漿膜面における線維織化が発生します。こういった経緯を経て、他の漿膜または大網との間に繊維素性癒着が発生すると考えられています。
つまり、癒着性イレウスは開腹手術操作に伴う腸管や腸膜の漿膜（しょうまく）の損傷が原因であり、腸管漿膜の修復と癒着における一種の生体反応とも捉えることができます。
なお、腸管と癒着する部位としては、大網のほかにも腸管（腸管同士）、腹壁腹膜、後腹膜などがあります。この癒着は開腹手術を行った多くの患者にみられるものですが、必ずしも「癒着＝癒着性イレウス」ないし「癒着＝イレウス」ではありません。
基本的に術後イレウスのみならず、イレウス全体を通してその発症を外観的に特定することはできません。また、癒着性イレウスにおいてはその癒着の状態を画像診断などで確認するのは困難であるため、多くの場合は腸雑音の亢進、腸管におけるガス・便の貯留、腸管の拡張状態などをみて鑑別を行います。
■イレウスの症状
| 腹部膨張感 | 場合によっては膨隆がみられる |
| 腹痛（圧痛） | キリキリとした痛み（激痛）、疝痛発作もみられる |
| 嘔気・嘔吐 | 初期では透明～白色の胃液・腸液、進行すると内容物の逆流がみられる |
| 排便・排ガスの減少 | 胃内容物の貯留が原因であり、嘔吐物に便臭を伴うことがある |
これらの症状を踏まえた上で、「腹部単純X線写真」「超音波検査」「造影CT検査」などにより診断を行います。
■イレウスの診断
| 腹部単純X線検査 | 一般的には、まずX線（立位優先、不可の場合は側臥位）にて診断を行う。二ボー像の検索を第一とする。 |
| 超音波検査 | 腸管拡張を指摘することで鑑別が可能な場合には、超音波検査での診断を行う。また、X線にて二ボー像が不明瞭な場合に適応となる。 |
| 単純・造影CT検査 | 血流障害が伴う絞扼性イレウスが疑われる場合に、CTを積極的に実施する。 |
≪絞扼性イレウスを示唆するCT所見≫
| 1. 腸管の造影効果の減弱・欠如、造影効果の異常な持続
2. 単純CTで腸管壁のdensity上昇：腸管壁内への出血 3. 腸管壁内ガスや門脈内ガス 4. 大量腹水：混濁腹水、血性腹水（絞扼性イレウスのおよそ90%が腹水を認める） 5. 腸間膜血管の異常走行・びまん性拡張、腸間膜脂肪浸潤像 |
文献7より引用、一部改変
一般的に術後早期に起こるイレウスに対しては、イレウス管の挿入や輸液による「保存的治療」、癒着による術後イレウスに対しては「保存的治療」ないし「高気圧酸素治療」が行われます。
CTなどにより血流障害が認められた場合（絞扼性イレウス）、腸管の壊死・穿孔、腹膜炎、バクテリアル・トランスロケーションによる敗血症など、重大な合併症を引き起こす危険があるため、緊急に「外科的治療」を行う必要があります。
■保存的治療
保存的治療では主に、イレウス管の挿入・吸引による内容物の排出や減圧、輸液による水・電解質の補正を行います。医療機関によって異なりますが、イレウス管挿入の目安として、術後癒着性イレウスではCT像上において腸管が直径3cm拡張している場合に、バクテリアル・トランスロケーションの防止や腸管浮腫の抑制などの観点から、入院後24時間以内（発症後もある）に行います。
術後早期に起こるイレウスの多くは軽症であり、保存的治療により改善されますが、保存的治療でも改善されない場合、およそ1週間を目途に手術療法に切り替えます。
■高気圧酸素治療
術後癒着性イレウスに対して、高気圧酸素療法を行う医療機関もあります。高気圧酸素療法は低侵襲であり、高齢者にも小児にも施行でき、また有効であるという実績がこれまでに数多く報告されています。（例：松本病院）
ただし、①嘔吐を繰り返す患者、②癒着・屈曲・狭窄が高度の患者、③耳抜きができない患者、④認知症の患者、などに対しては行うことができません。
■外科的治療
術後癒着性イレウスに対しては、原因である癒着を外科的に剥離します。剥離が困難な場合、または腸管壁の損傷が激しい場合には、腸管の切除・吻合を行います。
絞扼性イレウスに対しては、捩れの解除ならびにヒモ状組織の切除を行います。ただし、壊死が進んでいる場合には該当部位を切除の後、吻合を行います。
術後のイレウスを早期発見するためには、患者の全身状態や発現症状などをアセスメントすることが重要となります。
| 全身状態 | バイタルサイン（発熱、血圧低下など） |
| 発現症状 | 腹部膨張感、腹痛（圧痛）、嘔気・嘔吐、排便・排ガスの減少 |
| 既往歴・手術歴 | 基礎疾患の有無、術式（開腹か否か）・使用麻酔薬 |
なお、術後イレウスの大半を占める癒着性イレウスにおいては「腸雑音（腸蠕動音）の亢進」を認めることが多々あります。最終的には画像診断などによって鑑別を行いますが、腸雑音は周囲に聞こえるほどに大きな音になることもありますので、検査を行う一つの目安になりえます。
術後イレウスにおける看護では、「早期発見・早期対応」「絶飲食の指導」「輸液・IVHの管理」「イレウス管の管理」「軽快後・退院後の予防指導」を主体として実施しています。
このうちの直接的な看護ケアは、「絶飲食の指導」「輸液・IVHの管理」「イレウス管の管理」の3つになりますが、1つでも疎かにすると、治癒・離床の遅延を招くばかりか、患者の負担が増加し、さらに場合によっては重症化することもありますので、綿密なケアが必要不可欠です。
術後早期に起こりうるイレウスとしては、癒着に伴うもの（癒着性イレウス）、麻酔薬によるもの（麻痺性イレウス）が大半を占めます。手術に伴う癒着は創傷治癒の一つであるために必ず起こるものですが、通常は自然に軽快していきます。
また、術後早期の多くは保存的治療で改善されますが、場合によっては急速に症状が増悪し、重篤化するケースもあります。さらに、腹部膨張感や腹痛（圧痛）、嘔気・嘔吐、排便・排ガスの減少などの症状は、イレウスに限らず術後の一般的な副作用としても起こるため、イレウスの発見が遅れることがしばしばあります。
患者の苦痛軽減のため、また重篤化の防止、早期離床の推進のために、早急に検査を実施し早期治療が行えるよう、患者の全身状態や発現症状をしっかりと観察してください。
胃や腸など消化管の術後まもなくは絶飲食が原則ですが、イレウスの場合は腸管に内容物が停滞し続けるために、軽快するまで経口的に飲食するのは厳禁となります。半日や1日程度であれば基本問題はありませんが、絶飲食の状態が2・3日以上続くと、飲食への欲求が強くなっていき、隠れて飲食する方もいらっしゃいます。
そうなると治癒までの期間が延長され、場合によっては増悪することもありますので、指示があるまで絶飲食を厳守する旨、さらには飲食による影響などについて、しっかりと説明・指導するようにしてください。
腸管内に大量の腸液が貯留（血管内の水分が逃げだす）すること、また嘔吐により脱水状態に陥るため、輸液にて水分と電解質の補正を行います。また、IVHによる栄養管理を行う場合もあります。
特にIVHにおいては、カテーテルの位置異常や断裂、感染などのリスクがあり、加えて栄養面においても厳密な管理が必要となるため、観察を怠らないようにしてください。
⇒中心静脈による栄養投与「IVH・CV・TPN」の管理と観察
腸管内の減圧を目的として、症状発現時にイレウス管を挿入します。また、癒着などによる術後まもなくのイレウス発症が懸念される場合には、事前に挿入することもあります。
イレウス管は24時間留置するために、身体的・精神的苦痛や活動制限などにより、患者による自己抜去の危険性があり、またカテーテルの位置異常や閉塞・屈曲が起こることもあります。そのため、これらに関する徹底的な管理が必要不可欠です。
■カテーテル異常と排液量
排液量は患者により大きく異なることもありますが、一般的には500ml以上（挿入初日）排出されます。カテーテルの位置異常や閉塞・屈曲が起こると、排液量が大きく減少し（例：200ml以下／日）、見た目にも容易に判断がつきますので、排液量が急減した場合にはカテーテルの異常を第一に疑い、しっかりと確認しましょう。
なお、排液量は日に日に減少していきますが、挿入3日目の排液量が500ml以上の場合には、イレウス管による保存的治療の継続効果は少ない（手術を考慮すべき）という報告8)があります。
術後イレウスは、術後3日~7日以内に起こる場合（癒着自体は術中~術後まもなく）や、１か月以内ないし１年以上経過して起こる場合もあります。癒着イレウスに関しては、癒着は一度できるとそのままの状態が継続されるため、退院後に発症し再来院となるケースも少なくありません。
現状、イレウスの完全な予防法はありませんが、胃や腸の蠕動運動を促進させること、負担をかけないことで、ある程度は予防することができますので、①便秘をしないよう心がける（便秘時に薬の使用など）、②適度に運動する、③正しい食生活を心がける（過食しない）、④アルコールを控える（少量は可）、などについてしっかりと指導してください。
術後のイレウスは発症率が高く、また多くは保存的治療で軽快していくために軽視しがちですが、時には急速に増悪することもありますので、重い合併症と捉え、できるかぎりの最善の看護ケアを実施していってください。
また、術後イレウスは入院中だけでなく、退院後にも起こりうるものです。入院中だけ看護してればよいという考えではなく、退院後の発症予防のために、また安楽な生活のためにしっかりと指導し、包括的な看護を提供していきましょう。
１）松村 長生，松崎 孝世，西島 早見，他：癒着性イレウスの統計的観察本邦40外科施設における7641例のイレウス統計より,日臨外医会誌,32,53-62,1971.
２）森山 雄吉，恩田 昌彦，吉葉 昌彦，他：臨床統計よりみたわが国のイレウス,外科,49(12),1389-1398,1987.
３）沢田 寿仁，早川 健，堤 謙二，他：大腸癌術後合併症としての早期イレウスについて,日本大腸肛門病会誌,49,347-354,1996.
４）Perry，J．F．，Jr．，Smith，GA．andYenehiro，E．R．：Intestinal obstruction caused by adhesion．Ann．Surg．，142；810，1955.
５）矢野 博道，他：二急性腸閉塞症の臨床的観察．外科治療,27，1，1972．
６）粕川 剛義，鎌田 重康，尾作 忠彦，小野田 肇：下部消化管術後癒着性イレウス―その予防策と成績について, 日消外会誌9(6):902～908,1976年．
７）腹部急性疾患の画像診断 イレウスのCT診断の進め方 日本赤十字社 高松赤十字病院
８）榊原 巧，原田 明生，石川 忠，他：癒着性イレウスに対するイレウス管管理の重要性と手術時期の検討, 日消外会誌38（9）：1414～1419，2005年．
看護実習中って、なんでエレベーターを使っちゃいけないんでしょうか？別に、学生がエレベーターを使ったって、患者さんの邪魔にならないし。そもそも、使うとしたら職員専用エレベーターだし。
職員の皆さんの邪魔になるってこと？いやいや、だからって9階病棟に行くのに、階段使うのはないでしょ！
しかも、更衣室は地下2階なんですけど？地下2階から9階まで、毎日往復って。朝、病棟に行くだけで息切れしているし、グッタリしちゃいます。
しかも、お昼休みには1階に降りて外に出ることもあるから、また9階まで上らなくちゃいけないし。
実習中の学生はエレベーターではなく階段を使用って、誰が決めたことなんでしょう？絶対に、嫌がらせ的な規則だと思うんですが。
看護実習中、指導者に「明日は、この患者さんにこういうケアをしたいと思います」と報告した時の「その根拠は？」という返事。ドキッとするほど怖い。
患者さんのバイタルを報告した時の「で？」という返事。冷や汗が出るほど怖い。本当に怖い。
でも、「根拠は？」よりも、「で？」よりも怖いものがある。それは、沈黙。。。
「こういうケアをしたいと思います。」と報告し、「その根拠は？」の答えに、しどろもどろになりながら、自分の考えを伝える。そして、その後の沈黙。。。頭の中で秒針が進む「カチ、カチ、カチ」という音が響く。
もう、その場からダッシュで逃げ出したい！何？何なの？文句があるならすぐに言ってよ！ダメ出しがあるなら、すぐに言って～！
実習中に電車が遅延して、30分の遅刻をしてしまった！もちろん、「電車が遅延して遅れます」という連絡はすぐにしたし、駅で遅延証明書をもらって提出もした。そして、駅から実習先までは走った！
遅刻したのはいけないことだけど、自分なりにできることはしたつもり。ただ、それでも怒られるのが看護学校の怖いところなんです。
「遅延しても間に合うようにしなさい。自己管理ができてないんじゃないの？自己管理も看護師として大切なことよ！」と言われても、どうしろって言うのよ？
台風や大雪とか天候による遅延なら、まだ「電車、遅れそうだな」って予想できる。でも、さすがに人身事故までは予想できないわ。それが予想できたら、私、看護師じゃなくて、超能力者として生きていくし。