夜勤明けは、帰宅途中に駅前のカフェで、オシャレでヘルシーな朝食でも食べて帰ろうと思って病院を出たのに、ふと気が付くとファーストフード店に吸い込まれるように入ってしまうことがあります。
夜勤明けの午前中って、無性にジャンクフードが食べたくなるんですよね。しかも、ガッツリ食べたい！
ファーストフードでも、モーニングメニューでは物足りないから、ランチメニューが始まる時間まで待ってみたり。ハンバーガーだけじゃなくて、ポテトとコーラもセットで！この時ばかりは、ダイエットなんて関係ありません！
糖尿病の患者さんに食事指導しているのに、自分は夜勤明けでジャンクフードを貪っているのは、ちょっと矛盾しているとは思いつつも、身体が欲するのだから、仕方がないですよね。
夜勤明けのショッピングは本当に危険！夜勤明けで、「今日はバーゲン中だから、夜勤明けでそのまま買い物に行こう！」と思ってショッピングに行くと、たいてい失敗します。
夜勤明けはお財布の紐がゆるゆる！お財布の紐なんてないんじゃないかと思うほどゆるゆるなので、「あ！これも欲しい！」、「これ、かわいい」と思ったものをドンドン買ってしまうんです。
買い物から帰宅した時は、「今日は、良いものをいっぱい買えたなぁ」と大満足なんですが、仮眠をした後に、買ったものを見返してみると、「なんでこんなもの買っちゃったんだろう。なんかデザインがイマイチ」と思うこともしばしば。
夜勤明けは金銭感覚が崩壊しているだけではなく、ファッションセンスも崩壊しているんです。
皮膚全体や白目の部分が黄色っぽくなったり、尿の色が濃くなったりする症状が現れると、黄疸が疑われます。黄色人種である日本人では、皮膚の色を見るだけで黄疸があるかどうかを判断するのは難しいので、通常は白目の部分で判断します。
黄疸といっても、体質的なものでは他に症状がほとんど見られず、特に治療の必要はありません。また、生後２、３日で発症する通常の新生児黄疸は、1週間ほどで症状が消えるため、やはり治療の必要はありません。
しかし病的なものの場合は様々な症状を伴い、重篤な病気の兆候である可能性が大きいため、即刻治療が必要となります。ここでは黄疸の原因や症状、黄疸患者さんの治療や看護ケアについてご説明します。
寿命を終えて破壊される赤血球中のヘモグロビンは、一部が再びヘモグロビンとなりますが、残りはビリルビンという物質に変えられ、肝臓で胆汁の主成分となって排泄されます。排泄に異常が生じて血液中のビリルビンが増加し、皮膚などがビリルビンの黄色に染まったり、尿の色が濃くなったりする状態を黄疸と呼びます。
黄疸は、内科的治療が中心の「内科的黄疸」と、外科的処置が必要な「外科的黄疸」に大きく分類されます。「内科的黄疸」の原因には、体質性・溶血性黄疸、急性・慢性肝炎や代謝性肝硬変の他、甲状腺機能低下、慢性心不全などが挙げられます。「外科的黄疸」は閉塞性黄疸と呼ばれ、胆管や胆嚢の結石、胆道狭窄、胆管腫瘍や種々の癌などから胆管系が閉塞や狭窄して起きます。
黄疸には倦怠感や疲労感・悪心・嘔吐・発熱・掻痒感など、辛く苦しい症状が出るので、患者さんの不安を取り除き、苦痛を和らげる事が大切です。
また、黄疸には様々な原因があるため、医師の指示に従った計画的なケアが必要です。特に手術が必要な患者さんは、術前・術後共にできるだけ快適に過ごせるようにしてあげてください。
■基本的な看護ケア
| 1. 肝臓の血流を良くして肝細胞の再生を助けるために、安静が必要である事を説明します。
2. 肝細胞の再生にはバランスの取れた食事が必要なため、食事療法や嗜好品の制限について説明します。 3. 手術が必要な場合は、医師の説明に加えて患者さんが納得するまで説明し、患者さんの不安を軽減してあげます。 4. 施術時に胆管にドレーンを挿入する間、肝臓を損傷しないよう呼吸を止める必要があるので、10～15秒間呼吸を止める練習をさせます。 5. 溜まったビリルビンの排泄には、便秘が大敵です。特に安静にしていると便秘になりやすいので、便通調整の必要性と方法を説明し、安静保持のため床上での排泄を訓練します。 |
黄疸の患者さんの多くは、掻痒感を訴えます。皮膚の下から痒くなるような耐えがたいかゆみは、ビリルビンが皮膚や白目に沈着し、その毒素が末梢神経を刺激して起きます。現在は有効な薬が無いと言えるので、掻痒感を抑える対処が必要です。
| ・ 体をぬるま湯などで絞ったタオルで優しく拭いてあげてください。口腔や鼻腔などの粘膜なども、清潔に保ちます。
・ 重曹を水に対して２％に薄めてタオルに含ませ、よく絞って体を拭いてあげると、重曹のアルカリ性成分がかゆみを抑えます。 ・ 皮膚の乾燥はヨモギ・ローション、または0.5％メントールと0.25％フェノールを含むローションなどを使用して保湿します。 |
黄疸には、治療の必要の無いものから、早急に手術が必要なものまで、原因によって様々なものがあります。
■内科的黄疸
体質性黄疸は、遺伝的影響によるビリルビンの増加が原因ですが、日常生活に支障をきたさないので、特に治療の必要はありません。但し新生児のクリグラー・ナジャール症候群は要注意です。
溶血性黄疸は、肝臓で処理しきれなくなったり、薬剤や敗血症などから肝臓に取り込めなくなったビリルビンが血中にあふれている状態なので、免疫グロブリンやアルブミンの投与や、光線療法（後述）が行われます。薬剤の副作用の場合は、即刻薬剤服用を中断し、感染症による場合は抗生剤を投与します。
急性・慢性肝炎、代謝性肝硬変、甲状腺機能低下、慢性心不全などは、通常入院して安静にし、内科的処置を施します。
■外科的黄疸（閉塞性黄疸）
閉塞性黄疸は肝臓や腎臓障害などの合併症を併発したり、重症胆管炎へ移行する場合もあるため、黄疸の早急な改善が必要で、胆汁を体外に出すためにドレナージを行います。
内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）、経皮経肝胆道ドレナージ（PTBDまたはPTCD）、経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）、内視鏡的逆行性胆管ドレナージ（胆管チューブステント留置‐ERBD）などの方法がありますが、内視鏡的逆行性胆管ドレナージ以外は体外に排泄された胆汁を溜める袋が装着されます。
術中・術後に起きる合併症の種類が多く、発症率も高いため、患者さんのバイタルサインを細かく観察し、異変を早期に察知して対処する必要があります。
| 1. 術中・術後の合併症とそのケアの詳細については、「PTCDの手技と合併症、看護における管理・観察項目」をご覧ください。
2. 患者さんが安静を保つようにし、安定期に入っても気を抜かずに注意深く観察してください。患者さんの精神的ストレスの緩和も大切です。 3. 廃液を観察する事で、合併症の発症やドレナージ不良などの情報を得られます。 |
≪廃液観察の目安≫
| 正常時 | 異常時 | 原因 | |
| 色 | 黄褐色 | 緑色 | 胆管炎、感染胆汁、逆行感染など |
| 血性 | 胆道系腫瘍からの出血、損傷など | ||
| 量 | 350~850ml/日 | 過多 | ドレーン挿入直後、鬱滞した胆汁の急激な排出、腸液の混入など |
| 過少 | ドレナージ不良(チューブ逸脱・閉塞・屈曲)、胆汁生成機能低下など | ||
| 性状 | やや粘稠性 | 砂混じり | 結石粉砕後など |
| 膿性 | 腫瘍、胆管炎(膿性)など |
新生児の皮膚や白目が黄色くなるのは、ごく普通のことですが、新生児黄疸の中には治療が必要なものもあるため、注意が必要です。
■生理的な黄疸
新生児は酸素を取り込む量が少なく、これを補う為に大量の赤血球が作り出されます。肺機能が整い始めて酸素供給が効率化されると余分な赤血球が破壊され、ヘモグロビンがビリルビンに変化します。肝機能が未熟な新生児ではビリルビンの排泄が追い付かず、ビリルビン値が一時的に上昇して黄疸の症状を呈します。新生児の約9割は生後2、3日からを発症し、10日後頃に落ち着きます。
■母乳性黄疸
母乳だけを飲んでいる場合、母乳中の脂肪酸がビリルビンの分解酵素の働きを抑制して、通常よりも黄疸が長引く事があります。生後3週間から1ヶ月以上続く場合がありますが、特に治療の必要はありません。
■新生児溶血性黄疸
母子の血液型が異なると、赤ちゃんの赤血球に対する抗体が母体内で発生し、赤血球を分解してビリルビンが増加します。生後すぐから黄疸がある場合や貧血状態になっている場合には、この新生児溶血性黄疸の可能性があり、治療が必要です。
■胆道閉鎖症からの黄疸症状
胆道が閉鎖し、胆汁がうまく十二指腸へ流れず黄疸が進行する病気で、治療が必要です。生理的な黄疸が落ち着く生後10日頃を過ぎても黄疸の症状がある場合は、血液検査や腹部エコーで検査を行います。
■核黄疸
黄疸が強い場合、ビリルビンが脳に沈着し核黄疸を引き起こす可能性があります。中枢神経に異常をきたすため、生後３、４日頃からぐったりしたり、母乳やミルクの飲みが悪かったりなどの症状が現れます。
核黄疸になると治療は困難であるため、予防が大切です。脳に障害が起こったり生死に関わる場合があるので、血液中のビリルビン値をこまめに測定すると同時に、赤ちゃんの状態を良く観察する事が重要です。
非常にまれですが、クリグラー・ナジャール症候群では、ビリルビンを毒性の少ないものに変換する酵素の活性が低下し、生後まもなくから黄疸が長引きます。活性がゼロの場合には特別の注意が必要です。通常光線療法が行われますが、 必要な場合は肝移植を行います。
新生児黄疸に対しては現在、光線療法で治療を行うのが一般的となっています。そのほか、重度の黄疸（高ビリルビン血症）を呈する新生児に対しては、交換輸血を行うこともあります。
■光線療法
特別な光線を当てる事で、ビリルビンを水に溶けやすい状態にして排泄を容易にします。裸にした赤ちゃんに目の保護のためのアイマスクを着け、光線が出る保育器の中に寝かせます。基本的に24時間継続します。血液中のビリルビンの数値が下がったら終了ですが、下がらない場合でも何度か繰り返すと下がっていきます。検査結果で数値が下がっても、定期的に様子を見る必要があります。
■交換輸血
赤ちゃんの血液中のビリルビン値が非常に高かったり急激に値が上昇したりして、早く値を下げる必要があると判断された場合は、交換輸血を行います。
黄疸は重篤な病気の兆候であったり、新生児の場合には命に係わったりしますので、異常の早期発見が重要です。入院中は注意深く観察するのは勿論ですが、合併症の予防のためと患者さんができるだけ気持ち良く過ごせるように、体位や体動の制限を指導したり、患者さんの精神的不安を取り除くよう努める事も大切です。また、退院後の在宅療養期間の過ごし方なども援助し、患者のQOLの向上に努めてください。
夜勤明けで美容院に行く計画を立てている時は、美容院に行くことにテンションが上がるので、いつもよりも夜勤を頑張れます。看護師にとって、夜勤明けの美容室は自分へのご褒美の意味もありますよね。
美容院へ行くのは、とても楽しみなんですが、美容院に行った途端に爆睡してしまうんです。しかも毎回。
シャンプーをしてもらっている時点で爆睡。さらに、カットしてもらっている時も、すぐに爆睡。
あまりにも、頭を揺らしながら寝ているためか、美容師さんに頭を押さえられたりすることもあるし、「ハッ！！！」と起きて正面の鏡を見たらヨダレが垂れていたことも。。。
美容師さんからは「お疲れなんですね～」って苦笑いされて恥ずかしい思いをした経験がある看護師さんは多いはず！
胆管炎患者の看護で特に気をつけなければいけないのが、急性胆管炎の場合です。急性胆管炎には軽症例、中等症例、重症例とありますが、重症化した場合、対応が遅れると早期に死亡に至ることがありますので、急性胆管炎においては、急性期の適切な対処が重要となります。
ここでは、主に急性胆管炎患者の症状とその治療法を確認します。また、胆管炎患者への適切な看護を行うための看護計画や目的も掲載しますので、参考にしてください。
胆管炎とは、胆道の中の胆汁に細菌が感染した状態のことをいいます。健常者の胆汁は本来無菌ですが、十二指腸から総胆管への上行感染、もしくは門脈内細菌によって胆管内胆汁が感染し、急性胆管炎を引き起こします。
胆管結石による胆管閉塞や、悪性腫瘍（胆道がん、膵がん、転移性腫瘍など）、良性疾患（慢性膵炎、胆嚢摘出術後など）による胆管狭窄などが原因になることが多く、特に高齢者においては、十二指腸の乳頭部にある括約筋の弛緩により、細菌が侵入することで感染が起こります。
また、胃の手術を経験している患者などは胆嚢の収縮力が弱まることで胆汁が停滞しやすくなり、感染に至る原因となることもあります。
慢性胆管炎の場合、自覚症状が薄く苦痛を伴うことがあまりありませんが、熱や黄疸が断続的に現れることが特徴です。
急性胆管炎の症状は、腹痛、発熱、黄疸（シャルコー3徴）がみられます。急性胆管炎の場合、このシャルコー3徴の症状が発症し、炎症が急激に進行することで敗血症や臓器不全を引き起こします。
胆道疾患の既往、シャルコー3徴がある場合、もしくは炎症反応（白血球数・CRPの上昇）、肝機能異常（ALP・γ-GTP・AST・ALT）、画像所見による胆管拡張、狭窄、結石がある場合は、これらを総合して急性胆管炎の診断がなされます。
また、急性胆管炎のうち、シャルコー3徴に加えて、ショック症状と意識障害の5つの症状を合わせてレイノルズ5徴といい、これを認めるものは重症急性胆管炎と診断されます。
≪レイノルズ5徴≫
| ・ 右上腹部痛
・ 発熱 ・ 黄疸 ・ 意識障害 ・ ショック症状 |
急性胆管炎では、原則として胆道ドレナージ術を施し胆汁の流れを改善することを前提にした初期治療を行います。
初期治療は、絶食の上で輸液、電解質の補正、抗菌薬の投与です。初期治療の際は、急変時に備えた全身状態の管理を心がけましょう。急性胆管炎が重症化した場合、緊急に胆道ドレナージを行う必要がありますので、軽症例、中等症例の場合も慎重な経過観察が求められます。
胆道ドレナージには、内視鏡的胆道ドレナージ(ERBD)や経皮的胆道ドレナージ(PTCD)があり、胃切除術後のRoux-en Y再建などにより、内視鏡が十二指腸乳頭に届かない場合や、腫瘍で胆管が分断されて複数の胆管のドレナージが必要な場合などは、ERBDよりもPTCDがよい適応となります。
PTCDについては「PTCDの手技と合併症、看護における管理・観察項目」でご確認ください。
≪急性胆管炎の治療≫
①重症（ショック、菌血症、意識障害、急性腎不全のいずれかを認める場合）
十分な輸液、抗菌薬投与などの適切な臓器サポートや、気管挿管、人工呼吸管理、昇圧剤の使用など呼吸循環管理とともに、胆道ドレナージを行います。
②中等症例
初期治療とともにすみやかに胆道ドレナージを行います。
③軽症例
総胆管結石が存在する場合や、初期治療（24時間以内）に反応しない場合は胆道ドレナージを行いますが、緊急胆道ドレナージは必要としないことがほとんどです。
第IV章 診療フローチャートと診療のポイント Minds医療情報サービス より引用・一部改変
胆管炎が重症化した場合、敗血症やショック症状を伴う場合もあるため、早期に異常を発見することがとても重要です。
バイタルサインや意識状態など、注意して観察すべきことをしっかり確認しましょう。以下に、急性胆管炎における看護計画と目標を挙げます。
急性胆管炎は初期治療を施した後、病態の程度により治療が異なります。
ここでは、初期治療の際の看護計画と、急性胆管炎の病態により見られる患者の苦痛に伴う看護計画を示します。それぞれ観察、実施をしっかりと確認して重症化の予防、早期発見や患者の苦痛を軽減に努めましょう。
また、胆道ドレナージを行なっている場合は、排液の観察、ドレーンチューブ挿入に伴う合併症などへの注意も必要不可欠です。チューブからの排液の性状、量の観察などドレーン管理が欠かせません。出血の増量やバイタルサインに変化がある場合はすぐに医師に連絡し、指示を仰いでください。
≪初期治療の看護計画≫
| 観察項目（O-P） | ・ バイタルサイン
・ シャルコー3徴の有無や程度 ・ ショック、意識レベルの低下の有無（レイノルズ5徴） ・ 心肺、腎機能、肝機能データ |
| 実施項目（T-P） | ・ 絶食
・ 輸液、薬剤投与 ・ 定期観察 |
| 教育（E-P） | ・ 初期治療による変化の自覚を報告するように患者へ説明 |
≪患者の苦痛を軽減させる看護計画≫
| 観察項目（O-P） | ・ バイタルサイン
・ 発熱、痛み |
| 実施項目（T-P） | ・ 痛みを緩和する体位
・ 医師の指示による鎮痛剤、解熱剤の使用 ・ 消化機能の安静 ・ 冷罨法 ・ 水分補給 ・ 皮膚粘膜を清潔に保つ |
| 教育（E-P） | ・ 苦痛がある場合は我慢する必要がないことを患者へ説明 |
初期治療においては、重症化の予防と早期発見が看護目標となります。急性胆管炎でも、保存的治療ができる場合は軽度ですが、急速に病態が悪化し、胆道ドレナージが必要となる症例があることを常に念頭に置いて看護にあたりましょう。
また、患者の苦痛を軽減させる看護目標の場合、体位や鎮痛剤での疼痛を緩和するケアだけでなく、発熱に対する援助や搔痒感による皮膚損傷の予防なども実施してください。
ドレーン管理がある場合は、挿入部の出血など皮膚状態を観察し、合併症を防ぐ総合的なアセスメントが必要です。患者の処置への不安を軽減させるため、しっかりとしたオリエンテーションを行うよう、心がけましょう。
急性胆管炎は原則的に、絶飲食での治療です。急性胆管炎の治療後や、慢性胆管炎の場合には食事療法が必要です。胆汁は脂肪の消化吸収に関わるため、特に食事内の脂質のコントロールが重要となります。
慢性胆管炎の場合は、患者の不適切な自己管理の恐れがありますので、食生活についての指導を徹底してください。
≪胆管炎の食事療法≫
| 症状 | 食事内容 | 避けるもの |
| 急性胆管炎 | 絶食 | ― |
| 慢性胆管炎や軽症の場合 | 脂質を抑える
高タンパク、低コレステロール食 |
アルコール、カフェイン、香辛料などの刺激物 |
胆管炎は検査、治療から予後の看護まで、しっかりとした観察・ケアが必要です。初期段階から症状が急変することもあり、また、ドレーン管理を伴うことも多く、高い看護スキルが要求されます。細かい患者の変化を見逃さず、常に医師との連携を図っていくことが大切です。
慢性胆管炎や軽症患者に対しても適切な看護計画を実行し、重症化の早期発見と予防に努めましょう。
勤務が終わった後の自分の足の臭さに驚いたことはありませんか？更衣室でナースシューズを脱いだ瞬間に、「うわ！」とビックリするほど足が臭いことがありますよね。
心の中で、「おっさんの足じゃないんだから！」と自分で自分の足にツッコミを入れたくなるほどです。
そこまで足が臭いのは、それだけ必死に働いたという証拠であり、ものすごく前向きに考えれば、「頑張った勲章」とも言えるのですが、あまりにも臭くて、「そんな勲章なんていらない！」と思ってしまいます。
あまりの臭さに、更衣室で腋用の制汗剤をスプレーしたり、帰ったらお風呂へ直行して、とりあえず足を洗うという人もいると思います。
更衣室で靴を脱ぐとき、周囲に人がいると、「臭いのがばれないかな？」とドキドキしちゃいますよね。
看護師は私服で働くことはありません。出勤したら、すぐにナース服に着替えて、髪の毛もお団子にまとめなければいけませんよね。
そのため、電車通勤の看護師さんはともかく、車通勤の看護師さんは、どうしても通勤時の私服に無頓着になります。だって、誰にも見られることがないんですから。
病院の敷地内の寮に住んでいる看護師さんなんて、部屋着のスウェットで出勤しようかなと思うこともあるでしょう。
でも、なんとなく「着る機会もないから、今日はこのワンピースを着て行こうかな？」と思って、かわいい服を着ていくこともありますよね。
そういう日は、同僚の看護師さんみんなに「え？何？どうしたの？彼氏できた？」とか「今日、合コンでもあるの？」と総ツッコミを受けることになるんです。
胃がんは日本人に多いがんで、胃の切除が適用される代表的な疾患です。早期治療により治癒率は年々上がっている反面、日本人の死亡要因として依然高い位置に留まり続けています。
患者の年齢層や進行度・症状の幅が広いため、入院時や術後の看護は多角的な視点ならびに柔軟性が求められます。今回は、進行度や症状のタイプから看護体制も大きく変化する胃がんの看護についてご紹介します。
胃がんは、胃の粘膜に悪性腫瘍が発生する病態のことを指し、環境因子によるさまざまな遺伝子変化によるものが原因とされています。
前庭部小弯および幽門部が好発部位で、はじめは胃壁内にとどまっていますが、後に肝臓や膵臓、横行結腸、横行結腸間膜、横隔膜、前腹壁などの隣接臓器へ循環増殖するほか、胃周辺のリンパ節にも転移するおそれがあります。
なお、胃がんは進行度に応じて『早期胃がん』と『進行胃がん』の２つがあります。
■早期胃がん
リンパ節転移の有無を問わず、がんの深達度が粘膜下層までにとどまる状態を指します。最近では早期胃がんが増加している傾向にあり、早期胃がん患者は胃がん患者の６割を占めています。早期胃がんの場合、早期発見・治療を行うことで多くは完治します。
■進行胃がん
固有筋層からさらに深く進行している胃がんの状態を指します。粘膜から腫瘍が盛り上がっている状態の限局隆起型（１型）、潰瘍を作り肝臓にも転移しやすい限局潰瘍型（２型）、境界のはっきりしない潰瘍がんである浸潤潰瘍型（３型）、粘膜層の下にがん細胞が木の根のように広がるびまん浸潤型（４型）の４つがあります。４型はスキルス胃がんとも呼ばれ、予後が極めて悪いことでも有名です。
胃がんの症状は、個々の症例によって異なり、多くは胃がん特有の症状はないことから、健康診断や他疾患の検査に伴って偶然発見されることが多々あります。
自覚症状としては悪心や嘔吐、食欲不振や胸やけのほかに、胃部腹満感や体重減少などがあります。他疾患で入院や来院をしている患者がこういった症状を訴えている場合は、医師に相談して内視鏡検査などを考える必要性を考慮しましょう。
また、がんが進行していくと貧血や痩せ、悪液質といった全身症状と共に、腹部所見として腫瘤触知、圧痛、腹水などが認められるようになります。
胃がん患者はその進行度や術前・術後、入退院後によって受ける精神的苦痛や疾患による苦痛、手術・化学療法に伴う副作用など、心身の苦痛も状態によってさまざまに変化します。
また、日本人の死亡要因として知名度の高い疾患でもあるため、患者親族への精神的苦痛の緩和も看護目標の一つに挙げられます。
患者ならびに患者親族への継続的なメンタルケアを積極的に行うほか、患者の身体の変化を注意深く観察し、身体的苦痛の軽減ならびに術後に起こりうる合併症の予防・早期発見を目指し、看護計画を組み立てていきます。
■精神的苦痛の緩和
術後にはドレーンやチューブ類が挿入されるため、術前にその重要性をきちんと説明し、理解を得ることが大切です。
また、検査や手術に対して強い不安を感じている場合があります。検査を行う場合は検査の必要性や方法をわかりやすく説明して協力を得たり、術前に行うオリエンテーションを不安なく受けられるように援助するほか、静かに休息を取れる環境づくりや受容態度で、患者や家族と接することで不安を表出でき、患者や親族との信頼関係を構築していくことも大切です。
術後は日常的に行っていた食事が制限されることでストレスを抱く可能性も配慮し、不安や苦痛を患者が表出できるように接します。
■身体的苦痛の緩和
術後に起こりうる疼痛は、麻酔薬・麻酔法によるもの、術式によるもの、手術に起因する合併症・副作用など多岐に渡ります。疼痛の発現時期や程度においては個人差が大きいものの、何かしらの疼痛は発現しますので、患者に我慢をさせることなく、適切に痛みを和らげる疼痛管理は重要な看護計画と言えるでしょう。
■合併症予防・早期発見
術後には、麻酔薬による気道や肺胞の乾燥・胸筋や骨格の運動抑制などを発端に、肺合併症を発する可能性があります。術前にパンフレットなどを用いて、合併症が発生する可能性の高いことを患者に理解してもらうと同時に、深呼吸や痰の出し方など、合併症予防の練習を行っておきます。
呼吸器関連合併症のほか、手術に伴う合併症（術後早期）として、腹腔内出血や消化管出血、縫合不全、腹腔内膿瘍、イレウス、通過障害、術後肺炎、肺塞栓症、創部・カテーテル感染などがあり、また晩期合併症としてダンピング症候群や貧血、骨粗鬆症など、さまざまな合併症の発症リスクがありますので、観察を怠ることなく、早期に発見できるよう努めます。
胃がんの治療は、主に手術療法、化学療法、放射線治療法の３種類を状況に応じて適用することが多く、手術療法が一般的に適用される治療方法になります。胃がんの手術療法では胃全摘術、幽門側胃切除術などで行われる根治的手術や胃部分切除術、胃・腸痩造設術などの姑息的手術が行われます。
以前は開腹手術を行う手法が一般的でしたが、近年では早期胃がんであれば内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）を用いて施術する方法も、『切らずに胃がんを治す方法』として広く実施されています。
しかし、早期胃がん患者すべてにこのESDが適用されるわけではなく、ガイドライン上の制約があります。ESDが適用される条件は『腫瘍の深さが粘膜内にとどまる早期胃がんで、大きさは20ミリ以内、分化型腺がんで潰瘍を伴わないもの』になります。
患者や親族がESDの存在を知っていてもガイドラインを知らないケースもあるため、相談を求められたり医師からESDが適用されないと患者や親族が申告を受けた場合は、ガイドラインの制約について理解してもらえるよう、言葉選びなどを慎重に行いながら説明を行いましょう。
胃がんは進行すると他臓器に転移することが多く、遠隔転移が起こっている場合は手術不可の状況になります。そのため、終末期の治療は患者の感じる痛みを取り除く緩和療法がメインとなってくるほか、抗がん剤治療と放射線治療を同時に行うことになります。
終末期での緩和ケアにおいて何よりも重要視されるのは、患者自身や親族・関係者の思いを知るためのコミュニケーションです。限られた時間の中で、患者の希望を尊重し、親族や関係者の思いを考慮するようにしましょう。
まず、患者や親族・関係者がどのような治療目標を持っているかを知るために、それぞれの現状把握の度合いを傾聴しましょう。医療現場目線で最初から具体的な細かい医療の選択肢を提示するのではなく、患者が残された時間をどのように過ごしたいか、それを可能にするために何が大切かをきちんと汲み取ることが大切です。
胃がんは、進行状況によって看護対応が大きく変わる反面で、一貫して患者や親族のメンタルケアが重要視される疾患でもあります。術前から患者や親族との密接なコミュニケーションを行うことが、進行状況の如何に関わらず患者の苦痛を和らげる大きなキーポイントとなります。
傾聴・受容の姿勢での声かけや、患者目線での対話を心がけ、心身の苦痛を少しでも和らげる看護を心がけましょう。
学生時代に使っていたボールペンは、デザイン重視でかわいいものばかりだったのに、看護師をやっていると、薬の名前が書かれた製薬会社ボールペンばかり使うようになる。
いつ貰ったのか覚えていないんだけど、なぜかどんどん溜まっていくんですよね。胸ポケットには、常に4～5本の製薬会社のボールペンが入っています。
悔しいことに（？）、製薬会社のボールペンってみんな使いやすい！持ちやすいし、インクの滑らかさとかも最高！あまりにも使いやすいから、製薬会社のボールペンを使ってしまうと、市販ボールペンを使おうとは思わなくなります。
看護師をしていると、学生時代のようにデザイン重視ではなくて、使いやすさ重視になるんですよね。製薬会社のボールペン、最高！
気胸にはさまざまな種類がありますが、特に明らかな理由もなく発症する自然気胸は、やせ型の若い男性がかかりやすいと言われています。突然の胸の痛みや呼吸困難を訴え、病院での検査や診断を経て入院し、場合によっては手術を受けることになるケースもあります。
気胸の患者に接する際には、病気の種類や特徴、重症度に合わせた治療法などの情報を踏まえた上で、適切な対処法を施したり、患者の手術や入院に対する不安感を和らげるようなケアを心がけることが重要となります。
気胸は、肺の表面を包む臓側胸膜に穴が開き、もう１つの胸膜である壁側胸膜と臓側胸膜の間に肺内の空気が漏れてしまう疾患です。気胸にかかると、肺が破れてしぼんでいくと言われています。
■気胸の症状
胸が痛くなり、その後に呼吸が苦しくなる症状が特徴的です。突然、せきが始まることもあります。症状の進行度は、肺のしぼみ具合などにもよります。ひどいケースだと呼吸ができなくなり、窒息状態に陥ることもあります。
気胸には、色々な種類が挙げられます。内因性で発症する「自然気胸」は、原発性が多くを占めています。原発性は肺の表面にできた嚢胞が破れて起こり、背が高く、やせていて胸の薄い、１０～３０代前半の若い男性の発症率が高い傾向にあります。
原発性以外の自然気胸には続発性のものがあり、感染症や肺がんなどの病気によって肺に穴が開いて発症します。自然気胸は再発しやすいと言われていることも、特徴の１つです。気胸は一度かかると再発を防ぐ確実な手段は無く、手術をした場合でも再発率がゼロにはなりません。
他には交通事故や刺し傷などによって肺が損傷して起こる「外傷性気胸」、針を刺すなどの医療行為によって偶発的に胸膜に穴を開けてしまって引き起こされる「医原性気胸」もあります。
また、女性の場合、子宮内膜症が横隔膜にまで広がったことで、生理の際に横隔膜に穴が開いて胸腔内に空気が入るといったプロセスなどで起こる、「月経随伴性気胸」という種類もあります。
なお、漏れた肺内の空気によって胸腔内の圧力が高くなって、太い血管や心臓を圧迫し、肺がひどくしぼんだ状態に陥った場合は、「緊張性気胸」と呼ばれます。症状が緊張性気胸に進行した場合、血圧が低下したりショック状態になり、重篤な事態を引き起こしますので、緊急な処置が要されます。
気胸は、レントゲンや胸部ＣＴなどの検査によって診断することができます。胸部レントゲンの画像の特徴から見られる自然気胸の重症度合は、以下のように分けられます。
出典：気胸の重症度による分類 社会福祉法人 恩賜財団 済生会
| 軽度 | 肺のしぼみは小さい。肺の一番上部は鎖骨よりも上にある。 |
| 中等度 | 肺のしぼみが進行している。肺の一番上部が鎖骨よりも下がっている。 |
| 高度 | 肺のしぼみが著しく、半分以上がしぼんでいる。 |
緊張性気胸の場合は肺が極度にしぼんでおり、さらに心臓が逆方向に押されて、気胸にかかっていない方の肺も圧迫されている状態となっています。
気胸は軽度の場合は、経過観察をしながら自宅で安静にすることで多くは改善しますが、中等度や高度の気胸にかかったら、入院して胸腔ドレナージや手術などの施術がとられることになります。
■胸腔ドレナージ
重症度が中等・高度の気胸の場合、胸腔ドレナージという治療法がとられます。肋骨と肋骨の間に胸腔ドレーン（トロッカーカテーテル）と呼ばれるチューブを入れて、空気を抜きます。胸腔内にたまった空気を抜いて、肺が再び膨張するように促す方法です。
また、緊張性気胸が疑われる患者が運ばれてきた際に、診断結果を待たずに緊急的に胸腔ドレナージが実行されることもあります。
■外科的手術
胸腔ドレナージを行っても空気の漏れが続くなど改善がみられなかったり、左右両側に気胸が発生している場合、あるいは再発した気胸の場合は手術をして、嚢胞を除去する手段が適切です。
種類としては、開胸手術と胸腔鏡を使用した手術があります。胸に２センチほどの穴を３か所開けて、内視鏡や手術器具を差し込んで行う胸腔鏡手術はより傷口が目立たず、術後の痛みも少なくて済む手法で、最近では広く実施されています。嚢胞の場所が分かりにくい場合には、開胸手術を行います。
気胸の患者の看護にあたる際のポイントは、患者に施される治療法によっても異なりますが、入院・手術を要する治療がとられる場合、患者の闘病生活をサポートするためにきめ細かな配慮が求められます。
■胸腔ドレナージの管理
胸腔ドレナージの治療を施す場合、やり方はもちろん、使用する装置の管理なども重要なポイントとなります。詳しくは、「胸腔ドレーンの仕組みと管理とエアリーク・抜去における看護」をご覧ください。
■入院生活のフォロー
手術が必要な患者に対しては、術前・術後のケアも含め数日間に渡る入院生活のフォローをすることが大切です。胸腔鏡手術を受けると術後も３～５日間ほどの入院が必要です。患者は手術前には採血・採尿、心電図、手術部位の剃毛や痛み止め用のチューブの挿入、手術後には状態観察や清拭、採血、レントゲン、抗生剤点滴などのケアや検査を受けます。
クリニカルパス（入院診断計画書）が取り入れられている場合、有効に活用して医師やスタッフ同士で治療計画や看護過程についての情報を共有し、連携して患者の治療や回復に向けて取り組んでいきましょう。また、クリニカルパスには患者側から見ても入院から回復までの過程や入院生活の内容が具体的に想像できるようになるという、メリットがあります。
このようなメリットを生かし、患者に対して手術当日の注意点や手術後のケアに関する情報などを、十分に提供しましょう。「食事や入浴は十分にできるのか」「術後いつから歩けるようになるのか」など、細かい疑問点にも必要に応じて事前に答えることで、手術や入院に対する患者の不安を和らげることに繋がるかもしれません。
■合併症の予防・早期発見
喫煙は、慢性的に肺を刺激することで徐々に肺の構造が破壊されていくため、気胸を誘発すると言われています。入院中はもちろん喫煙厳禁です。患者には、禁煙を徹底するようにしっかりと注意した上で、健全な入院生活が送れるように管理しましょう。
また、術後の合併症として、脳梗塞や心筋梗塞、肺炎などを発症したり、胸腔への出血が起こる可能性があります。これらの症状は通常術後２週間以内に起こると言われていますので、特に注意して患者の状態の観察に努めましょう。
特に自然気胸の場合、若い男性がかかることが多いため、病院生活に慣れていない患者を対象に看護するケースが想定されます。初めての入院や手術を経験する患者も多いかもしれません。そんな患者の不安感を和らげ、症状や治療に対する疑問点を払拭するためにも、闘病生活を丁寧にフォローすることがポイントとなってきます。
胸腔ドレナージなど具体的な処置への取り組みはもちろん、入院や検査に関する説明、退院指導なども医師や看護師らスタッフが連携してきめ細かく取りかかることで、患者の病気や治療、再発防止策に対する理解を深めることができるでしょう。
休みの日の前日は、めちゃくちゃテンションが上がる！特に給料日後の最初の休日の場合は、自分の中でテンション最高潮！
「早起きして掃除洗濯、それからおしゃゃれなカフェでランチをして、美容院に行こう！その後は映画を見て、買い物かな？コート、欲しいんだよね。」なんていろいろ計画を練ります。
そんなことを考えつつ、ウキウキしながら就寝。そして、翌朝。。。起きてみると、昼の13時。。。
朝っていうか、すでに昼。寝過ぎたからか、身体がだるいし、何もする気がせずに、ベッドでダラダラ。気づいたら、もう17時。外は薄暗くなっている。
もう外出する気もなく、部屋着のスウェットのまま近所のコンビニでお弁当を買ってきて、休日は終了。看護師の休日なんて、こんなものです。
医療系のドラマをついつい見ちゃう看護師さんは多いですよね。
医療系のドラマを見る看護師は、医療ドラマを見て、リアル感を感じたいんじゃないんです。ツッコミを入れたくて、医療系のドラマを見ているんです。
ドラマを見ながら、つい「いやいや、ありえないでしょ」とか「先生！そこはまずは胸骨圧迫よ！手術の準備している場合じゃないから！」とか一人ツッコミをしてしまうんですよね。
そして、意外とそれが楽しくて止められない！家族がいる時は、一緒にドラマを見ながら、「あれ、違うから。」とか「あんな医師、いないよ」とか解説しちゃったり。でも、時々家族から、「うるさいから静かにして」なんて迷惑がられることもあるんです。
合コンなどで、初対面の人に職業を聞かれて、「看護師です」と答えると、「おぉ～！白衣の天使じゃん！」という反応。この反応、イラッとしませんか？
表面上は「え～、そんな～。天使じゃないですよぉ！」とにこやかに答えつつも、心の中では、「天使なんていないんだよ。ったく、どいつもこいつも同じようなこと言いやがって！」と悪態をついています。
「看護師＝白衣の天使」というイメージ、なんかすごく嫌ですよね。しかも、「白衣の天使じゃん！」と言われた後に、「給料良いんでしょ？」とか言われると、さらにイラつきます。
「あんたよりは高いかもしれないけど、激務ですから！」と思ってしまうんです。「白衣の天使＆給料良いんでしょ？」というテンプレ的な反応、もういい加減、止めてほしいです！
胆嚢炎の患者数は、原因の一つである胆石を持つ人の数が増えているのに比例して増加しています。発症者数増加の背景には、食事の欧米化でコレステロールの摂取量が増えたこと要因とされています。
治療方法が確立されて、完治が見込まれる病気ではありますが、激しい疼痛が伴うことなどから、患者の負担は小さくありません。しっかりとした知識をベースに、患者と一緒に先を見渡しながら治療を進めることが大切です。
胆嚢炎は、胆汁がうっ滞した胆嚢に、細菌感染や科学的刺激が加わって起こる炎症です。胆汁がうっ滞する原因は９０～９５パーセントが胆石です。
発作時には右季肋部から上腹部に激しい疼痛が起こり、やがて右季肋部の鈍痛に変わります。痛みが小さい場合もありますが、症状を見逃すと、腸内細菌による二次感染が併発する可能性が高まります。重症化すると黄疸を伴ったり、炎症が胆嚢周辺に広がることがあります。
胆嚢炎には慢性と急性とがあり、中年以上の女性が患者の多くを占めています。治療は薬物療法などの内科的治療を行い、それでも症状が悪くなる場合は、手術や胆嚢ドレナージを行います。治療中は絶食とし、退院時には再発予防のための食事指導を行います。
胆嚢炎の診断方法と診断基準を４つの検査項目に分けて記します。
| 血液生化学検査 | 胆嚢炎があると、白血球とＣＰＲが上昇します。ビリルビン、肝・胆道系酵素が上昇した場合は、総胆結石の合併、ミリツィ症候群、肝炎の併発を考える必要があります。 |
| 超音波検査 | 急性胆嚢炎では、胆嚢の腫大、胆嚢壁の肥厚、胆嚢周辺の低超音波などが認められます。 |
| ＣＴ検査 | ＣＴ検査は、炎症の波及状況や、穿孔、腫瘍などの合併症の診断に優れます。 |
| ＭＲ胆管膵管撮影 | 胆嚢頸部、胆嚢管、総胆管結石の診断に優れます。 |
胆嚢炎の主な症状は次の通りです。
| ・ 急性胆嚢炎の発作では、右季肋部、みぞおちなど上腹部痛の疼痛に、悪心、嘔吐、発熱が伴います。
・ 理学的な所見では、右季肋部の圧痛、筋性防御が見られます。 ・ 患者の季肋部を手で圧迫して上で患者に深呼吸を促すと、患者は痛みのために呼吸を途中で止めます。 ・ 慢性胆嚢炎の自覚症状は、右季肋部の軽度な痛みが繰り返し起こる程度です。はっきりとした痛みを自覚しないこともあります。 |
胆嚢炎患者への看護目標と看護活動は、治療方針によって大きく異なりますので、以下に「胆嚢炎患者（全般）の看護」、「胆嚢摘出手術を受ける患者の術前看護」、「胆嚢摘出手術を受けた患者の術後看護」、「胆汁ドレナージを受ける患者の看護 」の４つの項目をもとに、看護目標と看護活動について解説します。
■看護目標
| ・ 胆嚢の安静が保たれ、疼痛が軽減される。
・ 二次感染と合併症を予防する。 |
①腹痛の緩和
疼痛が強い場合は、少しでも痛みが和らぐ体制を探します。安楽枕や、ベッドのギャッチ機能も利用します。パジャマと寝具も体を締め付けないものを採用するなど、患者の要望に応じて柔軟に対応します。冷やすことで痛みが和らぐこともあります。
②絶食の指導
治療では、胆嚢の安静のために絶食する必要があります。水分は輸液療法で管理します。利胆薬の投与との兼ね合いを計りながら、脱水に注意する必要があります。痛みが和らいでくると、患者の食欲が大きくなります。絶食の必要性をしっかりと理解してもらう必要があります。
③食事・生活指導
脂肪性食品や刺激物を避けて、栄養バランスのよい食事を心がけます。患者の好みも優先し、ストレスの少ない生活の必要性も伝えます。右季肋部、上腹部の痛みを放置しないよう指導します。
■看護目標
| ・ 手術を受けることを理解し、心身ともに安定した状態にする。
・ 手術に対する患者と家族の不安を緩和する。 |
①黄疸、肝機能の観察
閉塞性黄疸と胆管炎の有無や程度は、手術後の回復に大きな影響を与えます。黄疸や肝機能障害の有無を十分に観察することが求められます。全身の状態を把握して異常の早期発見に努めることも大切です。
②ＰＴＣＤチューブの管理
閉塞性黄疸が著しい場合は、ＰＴＣＤチューブを使用するので、チューブの管理が必要です。詳しくは「PTCDの手技と合併症、看護における管理・観察項目」をご覧ください。
③全身の状態を把握
手術前には栄養状態を含む全身の状態の把握を行います。食事は、脂肪を制限し、刺激物、香辛料、アルコールの摂取は避けて、疼痛発作を起こさないよう注意します。飲食禁止の場合は、輸液管理をしっかりと行い体調管理に努めます。
■看護目標
| ・ ドレーン・チューブの適切な管理で合併症を予防する。
・ 手術後の苦痛が最小限に抑えられる。 ・ 異常を早期に発見し、重症化を防ぐ。 |
①ドレーン・チューブの管理
手術後はドレーン・チューブが挿入されて、創部の回復促進とモニタリングが行われます。ドレーン・チューブの種類に応じた管理と、体動後の整理整頓は欠かせません。
排液の性状は、血性から漿液性に変化するのが普通です。胆汁が流出している様子があれば、すみやかに医師に報告しましょう。また、ドレーン・チューブ挿入部の皮膚の状態、胆汁性腹膜炎の症状、ＣチューブやＰＴＣＤチューブを使用する場合の排液の量や性状などにも注意を払います。
②患者管理沈痛法
疼痛コントロールには、早期離床が図れるために、硬膜外カテーテルを使用した患者管理沈痛法が積極的に行われています。
③合併症の予防
呼吸器合併症、イレウスなど全身麻酔の手術に関連する合併症の予防に努めましょう。また、肝機能の異常と黄疸がみられる場合は、腹腔内出血にも留意しましょう。
④食事の指導
手術後の食事は脂肪を控えめにして、咀嚼回数を増やすよう指導しましょう。
■看護目標
| ・ 胆汁ドレナージが効果的に行われる。
・ 胆汁ドレナージの必要性が理解される。 ・ 胆汁ドレナージ中の患者の苦痛が最小限に抑えられる。 |
①チューブの管理
ドレーン・チューブが抜けないように、しっかりと固定する。張力が加わっても抜けない工夫が必要です。また、圧迫、屈曲、捻転などを常に注意します。ドレナージが不良になった場合は、すみやかに医師に報告します。
②胆汁の観察の注意点
胆汁の流出状態を観察する際は、次の点を注意します。胆汁の量と性状、ドレーン・チューブ内の血塊や空気、黄疸、便の色、尿の色、腹部症状。
③排液ボトルの管理
排液ボトルは腰より下に位置するように取り付けて、逆流に気を付けます。携帯するための工夫も必要です。排液ボトルが人目にふれない工夫も大切です。
④胆汁の漏出管理
胆汁がドレーン・チューブ周囲に漏出している場合は、消毒を施し、清潔を保ちます。
⑤血液検査データ管理
胆汁の排出に伴って電解質が変動するため、血液検査データにも留意して、代謝性アシドーシスを予防します。
⑥水分出納管理
輸液中や禁飲食中は、水分出納バランスに注意します。
⑦Ｔチューブ、Ｃチューブについて
Ｔチューブ、Ｃチューブは、自然の流出経路である十二指腸への排出を増やすためクランプを行います。その際、黄疸と胆汁性腹膜炎の症状を観察します。
⑧退院後のドレナージ
退院後もドレナージが必要な患者には、胆汁処理の方法と食事指導を行います。食事指導は、脂肪を控え、消化のよい食品や摂取方法を工夫することなどです。また、黄疸、発熱、胆汁の流出不良を確認したときは受診するよう説明します。
以上のように、一口に胆嚢炎といっても、看護目標と看護活動は治療方針により大きく違ってきます。ここに上げた項目をしっかりと覚えた上で、落ち着いて看護にあたることが大切です。
また、完治のためには、退院後にも多くの注意が求められるケースがあり、その指導は看護師の役割ですので、退院後の再発防止や合併症の予防のために、患者本人が積極的に管理できるよう、しっかりと指導しましょう。
病棟で働いていると、一日中ナースコールの音を聞いていたり、モニターのアラーム音を聞いています。ナースコールを連打されることもありますし、アラーム音が聞こえれば、その病室へ急いで走ります。
そうすると、自宅に帰った後も、ふとした時にナースコールやアラーム音が聞こえるような気がして「ハッ！！！」とすることがあります。
夜、ベッドに入って目をつぶると、頭の中で「ピコン、ピコン！」という音が鳴り響いて、それが気になってなかなか眠れなかったり。
まさに、「幻聴」の症状。幻聴の症状が出るなんて、「私、精神科を受診すべきかも」と思っちゃいます。
それに、幻聴が出るまで仕事をしているなんて、「どんだけ仕事中心の生活をしているのよ！？」と自分にツッコミを入れたくなりますよね。
「看護師になりたい」という目標を叶えるためには、看護系の教育機関での学習を経て、看護師国家試験の受験資格取得を目指す進路が示されています。具体的には、進学先である看護大学や看護短期大学、看護専門学校を卒業するために、授業を履修して指定された単位を取得しなければいけません。
しかし、４年制である看護大学と、修学年数が３年の看護短期大学、看護専門学校では取得できる単位数も変わってきます。また、准看護師として働いている人が、看護師国家試験の受験を目指す場合も、教育機関で学習しながら一定の単位を取得する道を進むことになります。
看護師を目指す場合、取得単位について頭に入れておく必要がありそうです。看護師国家試験の受験資格取得を考えている人は、進学先や学校での授業や単位、科目についても、しっかりと把握しておきましょう。
看護師の国家試験を受験するためには、高校卒業後に看護大学や看護専門学校などに進学する進路があります。それぞれの機関ごとの取得単位の数や内容を見てみましょう。
看護大学や看護学部・看護学科を設置している大学に進学する場合、在学期間は４年間で取得単位数は１２４単位以上となります。看護師国家試験の受験資格のほか、学校によっては保健師や助産師の国家試験の受験資格を得られるカリキュラムが用意されているところもあります。
４年間通学するため取得単位数も多いですが、大学ならではの充実した一般教養科目を履修できる点が特徴的です。例えば、ある看護大学の授業科目の内容と、授業ごとに取得できる単位数の一部を挙げてみると、このようになります。
| 専門支持科目群 | 社会福祉学（１単位）、疫学（１単位）など |
| 専門科目群 | 看護倫理（１単位）、助産学実習（１０単位）、在宅看護学概論（１単位）など |
| 教養・基礎科目群 | ドイツ語Ⅰ・Ⅱ（それぞれ１単位）などの外国語科目、政治学（２単位）、統計学（１単位）など |
| 総合科目群 | 看護総合実習（３単位）、卒業研究（４単位）など |
看護短期大学に進学する場合、通学期間は３年間で、取得単位数は９７単位以上になります。大学よりは通学期間が短くなるものの、短期大学に通う場合も看護以外の一般的な知識を幅広く身に着けることができる点が特徴です。
看護短期大学と同様、通学期間は３年間で、取得単位数は９７単位以上になります。看護師になるにあたって必要な実践力を養うことに重点を置いた教育を受けることができる点が特徴です。
例えばある看護専門学校では、チーム医療論・疾病論・生態の機能などを含む専門基礎分野に２１単位、看護研究や成人・老年・小児・母性・精神看護学実習などを含む専門分野Ⅰ・Ⅱに計５４単位、看護の現場での体験学習を行う統合分野に１２単位、英語やカウンセリング理論を学ぶ基礎分野に１３単位を配置しています。
ここまでは、高校を卒業してから看護師になるための教育機関で取得する単位について説明してきましたが、准看護師の人が看護師学校養成所に進学し、看護師国家試験の受験資格を得るという方法もあります。看護師学校養成所での授業や単位について、まとめてみましょう。
中学卒業後に高等学校衛生看護科を出るなどして、准看護師資格を持つ人が看護師国家試験の受験を目指す場合、看護師学校養成所に進学する方法があります。具体的に看護師学校養成所に進学するルートとしては、高等学校衛生看護科や、高校卒業後に准看護師学校養成所を経て准看護師資格を取得した人が入るケースなどがあります。
勤務をしながら看護師国家試験受験を目指す場合、通信課程の養成所に入学する方法もあります。通信課程であれば、多くの授業を動画視聴や通信教材を利用して、レポート添削や単位認定試験を受けながら、看護師国家試験の受験に必要とされる６５単位の取得を目指すことができます。入学要件には、准看護師としての実務経験が７年以上であることが含まれます。
看護師学校養成所の仕組みも全日制で通学期間が２年、夜間で３年…と学校により異なっており、取得単位数も変わってきます。授業内容としては英語、物理学、解剖生理学、保健医療論、在宅看護論実習などがあります。
２年制の通信課程の養成所の場合、一部の単位を放送大学を利用して履修する学校もあります。また、入学前に放送大学やほかの大学、専修学校などで履修した単位を養成所の卒業単位の一部として認定するケースもあるため、予め放送大学などで単位を修得しておく手段もとることができます。
ただし、それぞれの単位が養成所の卒業単位として認定されるかどうかは、学校によって判断が異なります。
これまでに述べた通り、看護師を目指すにはさまざまなルートがありますが、いずれの道を選んだとしても、各教育機関できちんと授業を受けて課題や実習をこなすなどして、必要な単位を取得しなければいけません。
そんな学生たちが学校での単位を通して授業や学生生活についてどのようなことを感じ、または不安を抱いているのでしょうか。ここで、プロの看護師となるために学習生活を送っている学生たちの心境などを覗いてみましょう。
看護学生たちがネットなどの中で吐露する不安要素の一つに、「必要な単位を取れるだろうか」「留年しそう」という点があります。国家試験を受験するために必要な知識や技術を身に着け、将来的にプロの看護職を生み出すために実施されている授業ですから、努力を惜しまず真剣に取り組む姿勢が求められます。
授業の出席、予習復習、課題、実習、テスト、そして追試など、時には負担が続くことを覚悟する必要もあるでしょう。特に大学よりも在学期間が短く、短縮された期間の中で厳しい実習などをこなさなければいけない専門学校生の生活はハードと言えます。
留年すると当然ながら学費を含む金銭的な負担も大きくなってしまいますし、看護師国家試験へのプレッシャーをより一層強く感じてしまう可能性もあります。
現在通っている学校で留年したケースの場合、別の学校に入り直して再び看護師への道を目指すか、あるいは看護師の夢を断念するかどうか…といった迷いを吐露する学生もいます。
「単位が取れない」というところから、自身の進路について路線変更を試みるかどうかということを迷ったり、「そもそもどうして看護師になりたいのか」ということから考え直し、自身のことをもう一度見つめたり、今後の進路について改めて決断する機会になる場合も考えられます。
プロの看護師になるための通過点であるとは言いながら、看護師を目指すための複数のルートから進学先を選び、必要単位を得るために懸命に研鑽を積んだりと、看護学生の生活はハードかつシビアな日々が続きます。
看護師国家試験に合格しプロとして現場で働くことになってからも、看護の知識や技術をアップさせるための努力を続ける態度が求められます。
「学生時代の努力が、将来に向けたステップになる」と信じてまい進する気持ちが、夢をつかむための後押しとなるのではないでしょうか。まずは、必要な単位数を確認して、取りこぼさず取得するという地道な努力が、重要となってくるでしょう。
夜勤のメンバーって、すごく重要ですよね。夜勤は看護師の人数が少なくて、勤務時間も長いので、誰と一緒に働くのかで、夜勤の疲労度は大きく違います。
仲良しメンバーで夜勤をすると、「あれ？もう夜勤終わり？」って感じるほど夜勤が楽しいですよね。でも、苦手な先輩や嫌いな人と一緒の夜勤は本当に嫌。
シフト表を見た瞬間から憂鬱になるし、夜勤中に時間が進むのが遅い。ナースステーションの雰囲気も最悪。
それなのに、なぜか苦手な先輩や嫌いな人と一緒に夜勤をすることが、やたら多いのはなぜ？毎回のように、苦手な先輩や人と一緒の夜勤。
シフトを作っている師長の嫌がらせ？って思ってしまうほど。夜勤で出勤して、嫌いな人の顔を見ると、思わず「また一緒か」と心の中で舌打ちしちゃいませんか？
近年、看護や介護のストレスから、患者を見舞う家族が体調を崩してしまうケースが増加傾向です。しかも、その影響から、患者も家族も次第に社会から孤立してしまうという『看護・介護問題』が叫ばれ、改善が求められています。
病気や怪我が原因で、病院に通院もしくは入院する患者をケアするのはもちろん、その家族をケアすることも、現在の医療シーンでは重要な役割であり、その専門家の存在が大きくクローズアップされています。
そこで今回は、プロフェッショナルな立場から、患者、そして家族の方に対して支援やサポートを行う「家族支援専門看護師」の役割と活動、資格取得方法等についてご紹介します。
家族支援専門看護師とは、日本看護協会が定める専門看護師制度の中で特定された、家族支援分野の専門知識や技術を持つ看護師のことを指します。
専門看護師と、いわゆる看護師と呼ばれている認定看護師の違いはというと、認定看護師が現場の看護を実施するのに対し専門看護師は看護ケア全体を最適にする役割を担っているという点です。
専門看護師は11個に細分化され、そのうちの一つが今回ご紹介する「家族支援専門看護師」です。家族支援専門看護師は、2008年に認定された最も新しい分野の資格で、患者の回復を促進するために、患者を含む家族のセルフケア機能を高めることが主業務です。家族が主体的に看護支援や問題解決ができるように、身体的、精神的、社会的な支援に努めることが求められます。
■現在11種類とされる専門看護師
| ① がん看護専門看護師
② 精神看護専門看護師 ③ 地域看護専門看護師 ④ 老人看護専門看護師 ⑤ 小児看護専門看護師 ⑥ 母性看護専門看護師 ⑦ 慢性疾患看護専門看護師 ⑧ 急性期重症患者看護専門看護師 ⑨ 感染症看護専門看護師 ⑩ 家族支援専門看護師 ⑪ 在宅看護専門看護師 |
ちなみに、上記11項目すべてに共通しているのが、実践、相談、調整、倫理調整、教育、研究の６つの役割です。家族支援専門看護師は、この役割に沿いながら、より良い家族看護を可能にする支援や、患者を見舞う方のセルフケア能力を高めるために支援します。
家族のあり方が多様化している現代において、この家族支援専門看護師の役割はとても重要になると言われ、これからの医療に必要不可欠な分野だと考えられています。
家族支援専門看護師を含む11個の専門看護師制度は、日本看護系大学協議会と連携し、運営されています。
日本看護系大学協議会は、教育課程の特定、教育課程の認定・認定更新などを行います。専門看護師制度は、専門看護分野の特定、認定審査・認定更新審査等を行い、専門看護師になるためには、以下の条件（①・②・③）を満たした上で、専門看護師認定審査に合格（④）する必要があります。
| ① 日本国の看護師免許（看護師・保健師・助産師のいずれか）を有すること
② 看護系大学院修士課程修了者で日本看護系大学協議会が定める専門看護師教育課程基準の所定の単位（総計26単位または38単位）を取得していること ③ 実務研修が通算5年以上あり、うち3年間以上は専門看護分野の実務研修であること ④ 認定審査（書類審査・筆記試験） ⑤ 専門看護師認定証交付・登録 ⑥ 5年ごとに更新 （看護実践の実績、研修実績、研究業績等書類審査） |
家族支援専門看護師を目指す過程には、家族支援分野の設置された大学院での修士課程を修了する必要があります。
具体的には、日本看護系大学協議会が定める専門看護分野の教育基準カリキュラムで決められた時間数、教科目を履修します。家族看護専攻教育課程には、専攻分野共通科目、専攻分野専門科目、実習科目があります。
専攻分野共通科目では、保健医療福祉制度の中での家族看護の役割と位置づけや、家族の健康と生活、家族への看護実践展開、家族看護援助の方法などを学びます。
家族支援看護の教育目標は、患者・家族と看護者の信頼関係の形成や、家族の健康に対するアセスメントや看護過程の展開、医療機関内における家族の代弁者としての役割があります。それに、家族看護の領域で必要となる他職種とのコーディネーションやコンサルテーションを行うことができるなどがあります。各大学院の専門課程では、26単位、あるいは36単位を受講することが必須となっています。
専門看護師の資格を取得するためには、このように大学院での修士課程修了し、実務経験を積んだ上で専門看護師認定審査に合格しなければいけません。
全ての専門看護師に共通する役割は、以下の６つに分かれています。
家族支援専門看護師の役割はこれらの役割に沿いながら、医師や看護者に対し家族の代弁を行い、患者本人とその家族に対するケアを行います。
身体的ケア、精神的ケアなどの家族支援を行うことで、疾病や障害に対して家族で対応できるような意思決定能力やセルフケア能力を高めていくことが、家族支援専門看護師に求められる重要な役割となります。
参照元：公益社団法人 日本看護協会HP より抜粋
専門知識や技術が求められる家族支援専門看護師は、日本看護学会の定める以下の５つの活動内容を指針とし、看護ケア全体の質を向上させることに努めています。
まず、家族というものを系統的に捉えながら家族の健康のアセスメントを行います。患者とその家族の関係を形作る知識や技術、家族に看護の考え方や方法を教える技術などを駆使して活動支援をしています。
その他にも、患者の症状や治療法などを理解し、医師や看護者に対し、家族の代弁を行いながら家族看護に介入し活動していきます。看護の実践よりも看護ケア全体を把握しながらコーディネーションやコンサルテーションを行い、全体調整の役割や看護研究という立場として、患者と家族への支援を行います。
参照元：平成24年度版専門看護師教育課程基準専門看護師教育課程審査要項：日本看護系大学協議会より抜粋
これまで、看護師の仕事は患者本人の治療を重視して行われる事が一般的でした。しかし、近年では高齢化社会の進行や、在宅医療の需要拡大などもあり、患者だけではなく家族の支援の重要性が見直されています。
家族支援専門看護師は、悩みを抱える家族に対して、”支援やアドバイスを行うプロフェッショナル”という立場で、身体的ケア、精神的ケア、両面からサポートを行っています。
2008年に制定された比較的新しい分野で、資格保持者は全国的に見てもまだ少ない現状ですが、大規模病院を中心に少しずつ医療業界で認知されるようになっています。家族支援について考え直す病院や、家族相談室の設置を検討する病院が年々増加しています。
また、新設を検討している病院が既存スタッフの中から指名して、専門看護師取得を促す事例も増加しており、家族支援専門看護師の重要性は今後さらに認められ、ますます増加の一途をたどると考えられています。
癖があったり、短気だったり、神経質だったりと、いろいろ面倒くさいドクターはいますが、一番イラつくドクターは、「あ、それテキトーによろしく」というドクター。
「先生、○○さんのこれなんですけど、どうしますか？」と聞くと、やる気のない声で「あ、それテキトーに上手いことやっておいて」と言い残して立ち去っていく。。。
これ、本当にイラッとしますよね。心の中では、「え？何？テキトーって何？上手いことって？本当にテキトーにやるからね？私、責任取れませんよ？先生の責任になるけど、大丈夫ですか？」と矢継ぎ早に質問したくなります。
本当に、何かミスや問題が起こったらどうするんでしょうか。たぶん、看護師に責任を擦り付けますよね。あ～、やってらんない。
ハインリッヒの法則を知っていますか。１つの重大事故の裏には２９の軽微な事故があり、その裏には３００の異常が存在するという法則です。アメリカの保険会社の社員が１９２９年に出した論文に記したのが始まりで、現在も労働災害を抑制する基本的な考え方として普及しています。
多くの医療現場では、ハインリッヒの法則でいうところの３００の異常を「インシデント」（またはヒヤリハット）と呼んで強く意識、共有することで、事故を回避しようという方針がとられています。
ここではインシデントの具体的な内容と、組織としてとるべき形と方向について紹介します。
インシデントも、もとは産業界で生まれた言葉で、業界や業界内での立場を問わずに起こるものです。医療の現場では看護師のほか、医師、看護学生、施設管理者などにも起こります。
医療団体などが発表した資料から、インシデントの事例を３つ紹介します。
■看護学生のインシデント
| 看護学生の受け持ちであった患者が高熱を出したので、座薬の挿入をしたが、実習時間が終了したので（吸引されたかどうかの）確認をしないで帰宅した。しかしその後、患者に挿入した座薬が何らかの理由で（原因は記入なし）排泄され、体温が４０度まで上昇して、再度解熱剤を投与されてしまった。 |
山形県立保健医療大学発行山形保険医療研究第８号から抜粋
■医師と看護師のインシデント
| 看護師からＡさんの注射の処置を依頼され、看護師のそばにある注射薬を「あれだ」と思い込みました。薬剤には名前がなく、薬品名も書かれておらず、一瞬、変だと思いましたが、確認せず投与。実は、Ａさんの注射薬は、患者さんの処置室の決められた場所に準備されていたのでした。 |
大阪大学医学部付属病院中央クオリティマネジメント部制作の資料から抜粋（一部手入れ）
■熟練看護師のインシデント
| 血圧コントロールのためのミリスロールの流量調節の指示がまさか自分の勤務まで及んでいるとは思わなかったし、今までの経験から一気にこれだけの量を減量するとは思わなかったため、しなかった。 |
金沢大学の論文から抜粋
看護現場におけるインシデント発生の傾向を、公益財団法人医療機能評価機構の報告所から紹介します。報告書は、平成１３年から５年間、勤務１年未満の看護師・准看護師を対象に行った調査をまとめたものです。
発生場面（分野）を多い方から並べると、「療養上の世話」「薬剤」「ドレーン・チューブ」の順番になります。「療養上の世話」は全体の６０パーセントを占めています。
インシデントに関わった看護師と准看護師の比率は、看護師が４９３件に対して准看護師が６件で、９９パーセントが看護師の事例でした。
インシデントの深刻度では、新人看護師が関連した事例のうち、「死亡」と「障害残存の可能性がある（高い）」につながるものは、ともに６.４パーセントで、職務経験１年以上の看護師の事例と大差ありませんでした。
出典：過去5年間における新人看護職の医療事故分析が公表されました 日本看護連盟
インシデントは、それを認知することで生まれます。自分で何らかのミスをしたり、何らかの異常を見たりした際に、「このままでは事故につながるぞ」と感じる感性がなければ生まれ得ません。インシデントを認知する感性を磨くためには、一定の教育が必要とされます。
教育方法のひとつが、インシデントレポートの作成です。インシデントレポートには、インシデントを共有する目的もありますが、本人のインシデントへの感性を磨く意味でも重要です。
■インシデントレポートの中身
インシデントレポートには、次の３つが求められます。①他人にきちんと伝わること、②改善につながる内容であること、③無駄がないこと（レポートを作成するのに必要以上の時間がかからないこと）。
これらを踏まえて、チェックマーク式や、項目を絞ったインシデントレポート用紙を用意し、それに記入する形をとっている施設も多いです。
次にあるのは、山梨県立大学看護学実習委員会のインシデントレポート用紙です。実習の際のインシデントを報告するためのものですが、参考になると思います。
詳しくは「様式1 インシデント・アクシデント 山梨県立大学」をご覧ください。
インシデントは、起こした（目の当たりにした）本人だけしか気づかないことがほとんどです。また、本人の過失が要因になっていることが多いため、自分の胸だけにとどめておきたいという気持ちになるのも自然です。
そこで今度は、インシデントレポート作成を定着させるために、組織として取り組むべきことを記します。
■報告すべき事柄について何度も説明する
※当初は、「何でもいいから書くように」と指導する必要があります。
■レポートの目的を明確にし、懲罰や人事管理に用いない
※インシデントというある種のミスを報告することに抵抗があるのは当然です。そこで、インシデントレポートが、事故を未然に防ぐための「組織の宝」であることを浸透させる必要があります。「このインシデントレポートのおかげで、事故を回避できた」など、成果を発表する機会をつくることも効果的です。
■レポートの保管や取り扱いは厳重に
※レポートは内部文章で、第三者に見せるものではありません。「○○病院」などと題字がついた用紙には書かないのが原則です。金庫に保管しているケースも少なくありません。
インシデントレポートは、提出するだけでも本人の経験値の向上につながります。それをさらに「組織の宝」として活用するには、しっかりとした分析が必要です。最後に、一般的に行われるインシデントの２つの分析方法を紹介します。
■シェル（ＳＨＥＬＬ）法
シェル法は航空機事故対策の分野で確立された分析方法です。シェル（SHELL）は、ソフト（Software）、ハード（Hardware）、エンバイロメント＝環境（Environment）、２つのリブウェア＝人（Liveware）の頭文字をつなげたものです。
それら一つ一つを切り口にしてインシデント発生の原因を分析しようというのがシェル法です。人（L）が２つあるのは、当事者と当事者以外の人を分けているためです。
インスリンの単位を間違えてしまったというインシデントの場合では次のような、切り口立てになります。
| Ｓ（ソフト） | インスリン注射方法のルール、注射の手順マニュアルほか |
| Ｈ（ハード） | 診療録、指示票が入れてあるファイルほか |
| Ｅ（環境） | 勤務態勢、業務量ほか |
| Ｌ（人） | 指示をした医師、薬を運ぶメッセンジャーほか |
| Ｌ（当事者） | 経験年数、インスリンの知識ほか |
■４Ｍ４Ｅマトリックス法
４Ｍ４Ｅマトリックス法は、頭文字が「Ｍ」の４つの言葉と、頭文字が「Ｅ」の４つの言葉を切り口にする分析法です。
Ｍは人間（Man）、設備・機器・器具（Machin）、環境（Media）、管理（Management）。Ｅは教育・訓練（Education）、技術・工学（Engineering）、強化・徹底（Enforcement）、模範・事例（Example）です。
まず、４つのＭについて分析します。「人間」なら、身体的状況、心理的状況、技量など、「設備・機器・器具」なら、強度、機能、配置、品質など、それぞれしっかりと柱立てして分析するのが大切です。その後、４つのＥについて対策を立てるのが筋道です。
シェル法も４Ｍ４Ｅマトリックス法もあくまで手法にすぎません。それらが効果を発揮するかどうかは、分析に当たる当事者らの姿勢にゆだねられます。インシデントを察知する感性を磨く必要があるように、インシデントレポートの分析に当たっても、異常や危険に対する感性を磨いておく必要があります。
さて、インシデントは、認知、報告、分析、共有の４段階を経て最大の意味を持ちます。最後の共有は、日々のカンファレンスでなされることが多いのですが、ただでさえ慌ただしい中で、なかなか満足いく形がとれないのが実状です。
また、認知と報告の場面と同様に、共有の場面でも、インシデントというある種の過失をテーマに話し合うことへの抵抗感が、スムーズな流れを妨げることがあるようです。
インシデントの完成のための一番のキーになるのは、スタッフ間の確かな信頼関係なのかもしれません。確かなシステムづくりと併せて、スタッフ間のコミュニケーションを深める方策を考えることも、事故防止のためにとても大切だといえそうです。