看護ケアの中で最も難しいとされる認知症。看護学生や臨床経験の少ない看護師は特に、ケアに関して悩むことが多いのではないでしょうか？
認知症患者に対して適切なケアを行うために、また、ケアによるストレスを蓄積させないために、患者の生活史や思考はもちろん、認知症に関する深い知識と理解が必要不可欠です。
ここでは、認知症の概要だけでなく、看護ケアについても詳しく記載していますので、認知症について詳しく知らない人、認知症ケアに不安がある人、多大なストレスを感じている人は、ぜひ最後までしっかりとお読みいただき、認知症に関する深い知識を習得してください
１、認知症とは
認知症とは、脳の働きが悪くなったり、細胞が壊れることで、記憶障害、見当識障害、理解・判断力の障害、実行力障害など、生活において障害をきたした状態のことです。
脳機能の低下や細胞の壊死によって、生活に支障をきたし、多くの場合には永続的に症状が進行していきます。厚生労働省の調査によると、65歳以上の高齢者のうち、約15%が認知症を発症しており、高齢化社会に伴い、10年後には日本における認知症患者が現在の1.5倍に膨れ上がると推測されています。
認知症は非常に身近な障害であるものの、解明されていないことが多く、未だ完治させる治療法は存在していないため、QOLの向上など、看護ケアの重要性がますます高まっています。
１－１、認知症の種類
認知症には大きく分けて、アルツハイマー型認知症(55%)、血管性認知症(19%)、レビー小体型認知症(18%)、その他の認知症(8%)の4つの種類があります。
・アルツハイマー型認知症
何らかの影響でβアミロイドと呼ばれるタンパク質が脳内に蓄積し、脳内の神経細胞を変化・脱落することで脳の働きが低下。それに伴い脳萎縮を起こし発症します。なお、脳の神経細胞の減少、脳の萎縮、脳への老人斑・神経原線維変化などの出現がアルツハイマー型認知症の特徴となっています。
・血管性認知症
脳梗塞や脳出血、くも膜下出血などの脳血管障害を起こした後に、脳の血管がダメージを受けることで、細胞に酸素が送られなくなり、神経細胞が死んでしまうことで発症します。典型的な認知症の症状に加え、怒る・泣くなど、感情コントロールができない感情失禁が特徴的な症状です。
・レビー小体型認知症
何らかの影響で脳幹や大脳皮質に異常なたんぱく質が蓄積することで神経伝達に障害が起こり発症します。通常、アルツハイマー型認知症や血管性認知症の場合は、初期症状として物忘れがありますが、レビー小体型認知症の場合は幻視が多いのが特徴です。また、パーキンソン病と同様の症状が発現することが多いため、誤認されやすいのが実情です。
・その他の認知症
他にはアルコールによって神経細胞が死滅したり、肝硬変など身体の内臓疾患によって脳の機能が低下、または神経細胞が壊れることによって発症することがあります。その他、肺疾患、心疾患、貧血など、原因はさまざまで、これらが原因となる認知症はすべて“その他”として分類されています。
１－２、認知症の診断基準
認知症の診断基準には、世界保健機関(WHO)による「ICD-10」、米国精神学会による「DSM-III-R」・「DSM-IV-TR」の3つが世界的に有名です。
■ICD-10
| A、以下の各項目を示す証拠が存在する
①記憶力の低下 新しい事象に関する著しい記憶力の減退、重症の例では過去に学習した情報の想起も障害され、記憶力の低下は客観的に確認されるべきである。 ②認知能力の低下 判断と思考に関する能力の低下や情報処理全般の悪化であり、従来の遂行能力水準からの低下を確認する。 ①・②により、日常生活動作や遂行能力に支障をきたす。
B、周囲に対する認識(意識混濁がないこと)が、基準Aの症状を証明するのに十分な期間、保たれていること。せん妄のエピソードが重なっている場合には認知症の診断は保留。
C、次の 1項目以上を認める ①情緒易変性 ②易刺激性 ③無感情 ④社会的行動の粗雑化
D、基準 Aの症状が明らかに 6 か月以上存在していて確定診断される。 |
■DSM-III-R
| A、記憶(短期・長期)の障害
B、次のうち少なくとも 1項目以上 ①抽象的思考の障害 ②判断の障害 ③高次皮質機能の障害(失語・失行・失認・構成障害) ④性格変化
C、A・B の障害により仕事・社会生活・人間関係が損なわれる。
D、意識障害のときには診断しない(せん妄の除外)。
E、病歴や検査から脳の器質的疾患の存在が推測できる |
■DSM-IV-TR
| A、多彩な認知障害の発現。以下の 2 項目がある。
①記憶障害(新しい情報や昔の情報を想起する能力の障害) ②次の認知機能の障害が 1つ以上ある： —a.失語(言語の障害) —b.失行(運動機能は障害されていないのに，運動行為が障害される) —c.失認(感覚機能が障害されていないのに，対象を認識または同定できない) —d.実行機能(計画を立てる，組織化する，順序立てる，抽象化すること)の障害
B、上記の認知障害は、その各々が、社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし、また、病前の機能水準からの著しい低下を示す。
C、その欠損はせん妄の経過中にのみ現れるものではない。 |
なお、上記3つの基準の中で、最も参照されているのが最後のDSM-IV-TR。いわゆる、記憶障害に加え、失語・失行・失認・実行機能障害のいずれかが該当する場合に認知症と判断します。
アルツハイマー型認知症や血管性認知症など、実際は各種の認知症疾患ごとに細かく基準が定められていますが、非常に細かく難しいため、検査や発現症状によって種類が判別されます。
１－３、認知症とせん妄の違い
上記の診断基準をみて分かるように、認知症の判別において、せん妄との誤診が多いため、各々の違いをしっかりと把握しておいてください。
| 認知症 | せん妄 | |
| 発症速度 | 緩やか | 急激 |
| 初期症状 | 記憶力の低下 | 幻覚、錯覚、妄想、興奮 |
| 日内変動 | 変化に乏しい | 夕方や夜間に悪化 |
| 持続 | 永続的 | 数日～数週間 |
| 身体疾患 | 場合によってはアリ | 合併していることが多い |
| 薬剤の関与 | なし | しばしばあり |
| 環境の関与 | なし | 関与することが多い |
１－４、認知症と物忘れの違い
また、加齢に伴う物忘れとの誤診もあります。ゆえに、記憶障害のみで認知症と判断するのではなく、包括的に行わなければいけません。以下に認知症と物忘れの違いを記載します。
| 認知症 | 物忘れ | |
| 原因 | 脳の神経細胞の死滅など | 加齢によるもの |
| 進行 | 進行する | すぐには進行しない |
| 記憶 | 体験記億の忘却、新しい事象における記憶力の減退 | 体験記憶の一部忘却 |
| 見当識 | 場所や時間など見当がつかない | 場所や時間など見当がつく |
| 忘却自覚 | 忘却における自覚が乏しい | 忘却における自覚がある |
| その他の精神症状 | 他の精神症状を伴うことが多い | 他の精神症状は伴わない |
| 日常生活への支障 | 支障をきたす | 支障はない |
２、認知症の症状
認知症の症状は主に「中核症状」と「行動・心理症状」に分類されます。また、これら各症状には性格や素質、環境や心理状態など、さまざまな要因が絡み合って発現します。
■中核症状
①記憶障害
脳内の神経細胞が死滅することにより、情報の伝達機能が低下し、過去の出来事を思い出せなかったり、新たな事象における記憶が蓄積されない、いわゆる痴呆の症状がこれに当たります。軽度であれば断片的な記憶は残っている、または蓄積されますが、重度になれば、ほとんどの記憶を失ってしまいます。
②見当識障害
時間や場所など、日常的な状況を把握する、見当識が著しく低下することで、自分がどこにいるのか、今日は何日・何曜日で、今は何時なのか、分からなくなります。また、進行すれば、家族や友人など人間関係の把握ができなくなります。
③理解・判断力の障害
思考スピードが遅くなる、複数の情報を一度に処理できないといった理解力や、具体的な事柄への判断力が著しく低下します。これは、加齢に伴い、高齢者の多くが経験する症状ですが、認知症の人はその程度がさらに大きいと言えます。
④実行力障害
実行力障害というのは、行動に対する計画が立てられない障害のことを言います。献立や日常のあらゆる事柄において、うまく計画が立てられないことで、同じ行動を繰り返すことがあり、日常生活が上手く進まなくなります。
■行動・心理症状
①不安・抑うつ
認知症を発症している人は、これまで出来ていたことが上手くいかないなど、頭の中で収拾がつかなくなり自信を喪失してしまいます。この自信消失から不安や焦燥という気持ちが強く表れ、進行すると、すべてが面倒くさくなり、抑うつ症状が出現します。
②妄想・幻覚
時に、妄想や幻覚といった症状が出現することがありますが、これは記憶障害と大きく関わっています。記憶の忘却、または断片的な記憶により、「財布を引出しに入れた」→「入れた場所を忘れた」→「なくなった」→「誰かが盗った」というように被害妄想が働きます。また、知らない人・子供・虫・蛇がいるなど、幻覚をみることや、誰もいないのに話す声が聞こえるなど幻聴症状を訴えることもあります。これは、レビー小体型認知症で多くみられる症状です。
③興奮・暴力
脳の機能低下により、感情が抑えられなくなり極度に興奮したり、暴言や暴力といった行動を起こすことがあります。特に自尊心の強い人に多くみられ、些細なことをキッカケに歯止めが利かなくなることもしばしばあります。
④徘徊
認知症の症状として広く取り上げられている徘徊は、自分の居場所や現在の時間が分からない見当識障害が大きく関係しています。自分の周囲の情報が把握できないため、行動を起こすも迷子になったり、自分のしようとしていることが分からなくなり、訳もなくフラフラ歩いていると客観的に認知しますが、実際は無計画で奇怪な行動ではなく、見当識障害の影響を強く受けているのです。
２－１、種類別にみる症状の違い
以下に、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体型認知症の3つの疾患別における症状などの違いを記載します。
| アルツハイマー型 | 脳血管性 | レビー小体型 | |
| 好発年齢 | 70歳前後 | 50歳～ | 70歳前後(若年層にも多い) |
| 性差 | 女性に多い | 男性に多い | 男性に多い |
| 発症
症状の進行 |
緩やかに発症
症状はゆっくり単調に進行する |
急激に発症
症状は不均一に段階的に進行する |
緩やかに発症
症状は不均一に段階的に進行する |
| 特徴的症状 | やる気の消失、落ち着きがなくなる | 感情の起伏（感情失禁）が激しくなる | 幻視・幻覚、妄想、パーキンソン病と似た症状が出現する |
| 神経症状 | 初期には少ない | 初期に手足が痺れることが多い | 初期には少ない |
| 認知自覚 | ないことが多い | 初期にはある | 初期には自覚していることが多い |
| 人格変化 | 人格が変わることがある | ある程度保たれる | ある程度保たれる |
| 持病の影響 | 影響は少ない | 糖尿病や高血圧などの持病の影響が強い | 影響は少ない |
| 画像診断 | 脳萎縮を認める | 梗塞巣などを認める | 脳萎縮を認める
(海馬の委縮はアルツハイマー型より軽度) |
このように、それぞれに異なる特徴や症状がありますが、人によって程度や発現症状など大きく異なることがあるため、参考程度に考えておきましょう。
３、認知症の看護計画
認知症は薬物治療などで症状の緩和、進行の減退を図ることができるものの、根本的な治療法はありません。それゆえ、永続的な看護ケアが必要です。また、人によって症状が異なるため、各人に合った看護ケアを行うことが大切ですが、一般的にはQOL向上のための環境作りを行い、多岐に渡る観察により症状を適切に把握し、実行に移ります。
≪看護目標≫
①環境の変化に適応でき、落ち着いた入院生活が送れる
②安全・安楽な日常生活が送れ、高い水準を維持できる
③身体症状の悪化を防ぎ、全身状態を良好に保つ
④人間関係のトラブルや転倒など事故が防止できる
⑤治療、検査をスムーズに受けられる
≪観察項目≫
| 態度 | 普段と態度が変わっていないか |
| 表情 | 暗い顔、沈んだ表情、冴えない表情など、普段と変化はないか |
| 服装 | 服装がだらしなくなる、不潔状態を好むなど、変化はないか |
| 行動 | 徘徊など行動に変化はないか |
| 言語の理解力 | 言葉でしっかりとコミュニケーションがとれているか |
| 構音障害 | 言葉を正しく発音できているか |
| 記憶障害 | 経験記憶はあるか、新たな事象に対して記憶力が減退していないか |
| 見当識 | 場所、時間、季節など、正しく把握できているか |
| 思考 | 注意力はあるか、思考に変化はみられるか |
| 計算 | 簡単な計算は可能か |
| 判断 | 物事に対して適切な判断ができるか |
| 感情 | 不安や恐怖、イライラなど、感情における変化はないか |
| 意欲 | 娯楽や食事に対する意欲はあるか |
４、認知症の看護ケア
認知症には根本的な治療が存在しないため、多くの場合、症状が進行していきます。それゆえ、永続的にQOLが保たれるよう、支援的なケアが必要です。認知症の看護ケアには、大きく分けて「健康管理」、「環境作り」、「関わり」、「精神的援助」、「家族支援」、「尊厳の保持」の6項目があり、1つとして欠けることなく包括的に行わなければいけません。
ただし、以下に述べる6項目は認知症ケアの全体像であり、患者によって症状や心身状態、思考など異なるため、各項目は基盤とし、多角的な視野をもって、各患者に合ったケアを行ってください。
４－１、健康管理
・患者の病態を正しく理解する
・病状・バイタルサインの変化を観察する
・態度や表情など外見的変化を観察する
認知症の看護には、患者の病態を正しく理解することが必要不可欠です。また、体調の変化を感じにくく、自主的に人に伝えることが困難です。それゆえ、バイタルサインや外観的変化に加え、①検査データ、②既往歴、③飲食の摂取状況、④排泄状況などをもとに、体調・健康の変化を素早く察知し、対処していく必要があります。
４－２、環境作り
・自宅のように安心して暮らせる環境を作る
・日常生活における環境の変化を少なくする
・病室やリネン類、衣類など清潔保持を徹底する
・ケガ・事故防止のため患者の身体機能に合わせた環境を整える
患者が安楽・安心な生活を送れるよう、落ち着いた療養環境を整えることも大事な看護ケアの1つです。また、認知症の多くは高齢者であるため、身体能力低下に伴うケガ防止、徘徊などによる事故防止のための環境作りも徹底してください。
４－３、関わり
・自尊心を傷つけない言葉遣いをする
・話しやすい雰囲気を作り、ゆっくりと傾聴する
・患者と接する時は受容的な態度で接する
・記憶障害や過ちに対して強い叱責をしない
・話しかける際には、はっきりとした口調で話す
・積極的に記憶のある過去の話をする
・現在の能力を把握し、自立支援を行う
認知症の看護で最も難しいのがコミュニケーションです。無言や暴言、繰り返し同じ話をするなど上手にコミュニケーションがとれず、看護師に多大な精神的負担がかかります。しかしながら、コミュニケーションは患者の精神的安楽や感情の安定化に好影響があり、さらに会話の中で多くの情報を収集することができます。
認知症患者にとって、信頼できる、安心できる介護者は必要不可欠であり、病院においてはそれが看護師であるべきです。精神的負担が大きい場合には、少しずつゆっくりとコミュニケーションを図っていきましょう。
４－４、精神的援助
・感情の安楽のために気分転換をする
・興味・関心のある事にチャレンジする
・五感を刺激し、QOLの向上を図る
認知症患者は記憶障害などにより、頭の中で上手く情報を整理できないことで、多くの場合、ストレスの増大や不安・やる気喪失など、精神状態が悪化します。
精神的援助を行うために、気分転換や興味・関心のある事に率先して介入し、さらに、視覚・聴覚・味覚・臭覚・触覚を刺激し、生活水準の向上を図っていきましょう。
４－５、家族支援
・認知症について正しく理解できるよう援助する
・ケア方法や問題行動への対処について指導する
・悩みを聞くことでストレスの軽減を図る
患者のことを最も熟知しているのはその家族ですが、認知症という病気に関しては、いわば素人です。それゆえ、どのように接するべきか、どのようにケアを行うのかなど、患者の安楽な生活のために、専門である看護師が家族に対してしっかりと援助・指導する必要があります。
また、家族への心のケアも非常に大切です。悩みや不安を取り除くべく、積極的に話しを聞き、ストレスの緩和に努めてください。
４－６、尊厳の保持
認知症の人に対する身体拘束や虐待は後を絶ちません。暴言や暴力、問題行動などによる精神的負担から患者の行動を制限し、あげくの果てには虐待や人権を否定するなど、尊厳を侵害する事件が毎年報道されています。
これらの多くは認知症に対する浅い理解と介護・看護によるストレスが要因となっており、
尊厳の侵害行動における自覚症状がないことが多いのが実情ですが、理由はどうあれ、患者自身、好きで認知症になっているわけではありません。さらに患者自身、頭が上手く働かないことにより、精神的な負担が大きくのしかかっています。
そのことを正しく理解し、患者のQOLの向上を図ってください。介護において「人としての尊厳を守る」というのは、非常に重要であるということ絶対に忘れないでください。
まとめ
認知症に関して未だ解明されていないことが多く、さらに完治に向けた治療法は存在していないため、看護師など介護従事者による質の高いサポートが重要で、いかにQOLを向上させられるかがポイントとなります。
患者の安心・安全・安楽な生活のために、認知症という疾患に関する深い知識を持って、病態や思考、生活史など患者のことを正しく理解し、多角的な視野をもって各人に合ったケアを行っていきましょう。