近年、熱中症がニュース等で大きく取り上げられています。一般外来や救急外来で働いていると、熱中症の患者に出会うことも多いのではないでしょうか。
「たかが熱中症」と思うかもしれませんが、重篤な後遺症が残ったり、命を落とすこともあるので、看護師は正しい知識を持っておかなくてはいけません。熱中症の基礎知識や症状、救急外来での看護観察項目、看護のポイントをまとめました。熱中症の患者の看護をする時の参考にしてください。
１、熱中症とは
熱中症とは、高温多湿の環境に体が対応できなくなったことで、様々な症状が出る病気の総称です。熱中症になると、体温調節機能が働かなくなるため、体温が上昇し、自分で調節できなくなります。通常は、私たちは暑い環境にいても発汗や皮膚の血流量を増加させることで熱を放散させ体温を調節します。
出典：熱中症予防情報サイト 熱中症の予防方法と対処方法（環境省）
しかし、次の3つの要因によって、体温調節機能が破綻します。
| ・高温多湿の環境
・体調（高齢者や乳幼児、基礎疾患がある、体調不良である等） ・行動（運動、水分摂取をしない等） |
出典：熱中症予防情報サイト 熱中症の予防方法と対処方法（環境省）
体温調節機能が働かなくなることで、熱が体の中にこもるようになり、体温が上昇して熱中症を発症します。
２、熱中症の症状
熱中症になると体温が上昇することで様々な症状が現れます。熱中症はその重症度によって症状が違うのです。
| 重症度 | 症状 | 診断・分類 |
| Ⅰ度 | めまい、立ちくらみ、失神、生あくび、大量の発汗筋肉の硬直、筋肉痛、口渇感、気分不快、四肢のしびれ | 熱けいれん、熱失神、熱ストレス |
| Ⅱ度 | 頭痛、嘔気・嘔吐、虚脱感、倦怠感
集中力低下、判断力の低下 |
熱疲労 |
| Ⅲ度 | 意識障害、小脳症状、痙攣発作、高体温、
肝機能障害・腎機能障害 血液凝固異常 |
熱射病 |
Ⅰ度では意識レベルはクリアです。Ⅱ度になると、意識クリアの場合もありますが、JCSⅠのレベルに落ちることはあります。Ⅲ度になると、JCSⅡ以下にまで意識レベルが低下します。
３、外来での熱中症の看護観察項目
夏場はたくさんの熱中症患者が来院します。東京都内だけで、毎年4000～5000人が熱中症で搬送されているのです。以下のグラフは東京消防庁管轄内で1年に熱中症で搬送された患者数になります。
出典：熱中症関連（公益社団法人東京都医師会）
これだけ多くの熱中症患者がいるのですから、看護師は患者を観察して重症度を見極め、院内トリアージをする必要があります。
外来での熱中症の看護観察項目は、次の通りです。
| ・意識レベル
・バイタルサイン ・経口での水分摂取の可否 ・自覚症状 ・他覚症状 ・基礎疾患の有無 ・発汗の状態 ・熱中症になった環境（労作性か非労作性か） |
救急外来や一般外来の看護師は、これらの看護観察項目をチェックして、院内トリアージをして、治療の優先順位を決める必要があります。特に重症度でⅡ度以上は輸液等の治療が必要になることがありますし、高体温の時間が長くなればなるほど予後が悪くなるというデータ1）があります。そのため、看護師が熱中症患者の院内トリアージを行うことは非常に重要ですから、看護観察項目はしっかり把握しておきましょう。
４、熱中症の看護の2つのポイント
熱中症の患者の治療・看護のポイントは、次の2つになります。
| ・体温を下げる
・脱水や電解質を補正する |
重症患者の場合は、これ以外に横紋筋融解症に対する治療や肝機能・腎機能障害や多臓器不全の治療、DICの治療なども行いますが、基本的にはこの2つの治療を中心に行います。
４－１、体温を下げる時の看護のポイント
熱中症患者は、とにかく体温を下げることが大切になります。先ほども説明しましたが、高体温の時間が長くなれば、予後が不良になりますので、いかに早く体温を下げるかが重要なのです。
重症の場合は、深部体温が38℃台になるまで冷却をしますので、救急外来やICUでは直腸温や膀胱温などを持続的に確認しながら、冷却を行います。
| ・体表に水をスプレーする
・濡れたガーゼで体表を覆い、扇風機の風を当てる |
上記の方法が救急の臨床現場では広く使われます。アルコールを噴霧すると、熱放散を促すことはできますが、経皮的にアルコールが吸収されることがあるので小児患者には使用しません。また、成人にも使わないことが多いです。
設備が整っている病院では、冷水を入れた浴槽に患者を入れて全身を冷やすこともあります。ただ、この冷却方法はモニターを装着しながらではできなかったり、心肺停止などの急変時には迅速に対応が難しいこともあるので、一長一短の方法であるとされています。
最近では、血管内冷却カテーテルを挿入して体を冷やしたり、水冷式体表冷却（ゲルパッド法、ラップ法）などの最新冷却法を取り入れている病院も増えてきていますが、日本救急医学会の「熱中症診療ガイドライン2015」では、まだ症例数が少なく、十分な有効性の検討がされていないと結論付けています。また、氷嚢や冷たい輸液、冷水による胃洗浄などは、あくまで補助的なものという位置づけです。
体温を下げる時には、次の2つのことに注意して看護をしていく必要があります。
■シバリングに注意する
熱中症患者の体温を下げている時には、シバリングが起こることがあります。一気に体温を下げると、体温を戻そうとする体の機能が働くので、シバリングが起こり、体温が下がりにくくなることがあります。特に、氷嚢をたくさん使って、患者の身体を氷嚢で覆うようにすると、皮膚温が一気に下がります。
皮膚温だけを下げても深部温は下がりにくいです。しかも、皮膚温が30℃以下になると、シバリングが起こりやすくなります。深部温を下げることは重要ですが、シバリングを起こさないように、皮膚温を一気に下げ過ぎないよう注意しましょう。
■低体温に注意する
高体温が長時間続くと予後不良になりますので、熱中症患者は素早く体温を下げなければいけません。ただ、体温が下がり過ぎてしまうこともあるので、むやみに冷やせば良いというわけではないのです。
低体温になれば、循環・呼吸・神経系などの問題が生じますので、患者を冷却する時には、直腸温や膀胱温を注視して、モニターを確認しながら行うようにしましょう。
４－２、脱水や電解質を補正する時の看護のポイント
熱中症患者は脱水になっていることがほとんどです。意識障害がなく、自力での経口摂取ができる患者には、OS-1などの経口補水液を飲んでもらいます。経口摂取が不可能な患者には点滴をすることになりますが、患者の年齢や基礎疾患よっては、急速輸液は心不全や脳浮腫、肺水腫などのリスクがありますので、滴下速度は医師の指示をしっかり守らなくてはいけません。
また、急速輸液をする時には、血管痛が生じたり、血管外漏出が起こるリスクが高いので、刺入部を観察し、意識がある患者には痛みが生じたらすぐに報告するように指導しておいてください。
そして、水分出納をしっかり把握しておく必要がありますので、IN/OUTバランスはきちんと計算しておくようにしましょう。経口摂取をしている患者には、どのくらいの水分を摂取したかをきちんと報告してもらうように指導しておきましょう。
また、トイレに関しても、重症度によって、尿回数を確認すれば良いだけのこともありますし、尿量をチェックして尿比重などを確認すべきこともありますので、あらかじめ医師に確認しておかなければいけません。経口摂取の患者も輸液をする患者も、補液中は意識レベルや自覚症状、他覚症状の変化に注意していく必要があります。
まとめ
熱中症の基礎知識や重症度による症状の違い、外来における熱中症の看護の観察項目と看護のポイントを解説してきました。熱中症は高体温が長時間続くと、予後が悪くなりますので、看護師は病院を訪れた患者を観察してトリアージを行い、治療の優先順位を正しく判断する必要があります。さらに、素早く38℃台まで体温を下げるように看護を行っていきましょう。
参考文献
1）熱中症診療ガイドライン2015（一般社団法人日本救急医学会 熱中症に関する委員会｜2015年3月31日）