腎臓は、体液の調整や老廃物の排泄、電解質の調整など、生きるために必要で重要な役割を担っている臓器です。腎不全はこのような腎臓の働きが弱くなり、機能が悪化している状態のことをいいますが、腎不全となっている状態を観察し、症状を悪化させないようにすること、また、重症化を防ぐことが腎不全の看護には重要ですので、しっかりと学習して看護に役立てましょう。
１、腎不全とは
腎不全とは、腎臓の機能が低下して、正常な機能の３０％以下にまで働かなくなった状態のことをいいます。腎臓の機能が何らかのきっかけによって低下し、急激に悪化するものを急性腎不全といい、数ヶ月から数年かけて腎臓の機能がゆっくり低下するものを慢性腎不全といいます。急性腎不全は、適切な時期に適切な治療を行うことによって、腎不全となった原因を取り除けられれば腎臓の機能は回復する可能性もあります。
１−１、急性腎不全
急性腎不全は、血清クレアチニン値が2.0〜2.5mg/dl以上へ急速に上昇し、血清クレアチニン値が１日に0.5mg/dl以上、BUNが10mg/dl以上の速度で上昇するものをいいます。また、腎機能低下が見られる場合は、血清クレアチニン値が前回測定した値よりも５０％以上上昇したものを急性腎不全といいます。腎臓自体に異常はなく、腎臓に到達する前の段階で循環障害（出血性ショック、心原性ショックなど）によって腎血流量が急激に減少したことによって起こる腎前性、急性腎炎や薬剤、重金属、農薬などの腎毒物質によって起こる腎性、尿管の閉塞や、前立腺肥大、結石になどによる尿管の圧迫によって尿を排泄できないために起こる腎後性に分けられます。
１−２、慢性腎不全
慢性腎不全は、自覚症状がほとんどなく、ゆっくりと腎臓の機能が低下するものをいいますが、数週間や数ヶ月かけて進行する急性腎不全もあるために、進行の時間だけでは慢性腎不全とは判断できません。検尿や生化学検査の他に、KUB（腎・尿管・膀胱単純X線撮影）や超音波検査によっての両側の腎臓の萎縮が確認されると、慢性腎不全と診断されます。進行が末期になると尿毒症を発症することがあります。
２、腎不全の原因
腎不全の原因は、慢性腎不全と急性腎不全とで異なります。
２−１、急性腎不全の原因
急性腎不全はその原因によって、腎前性、腎性、腎後性に分けられます。
| ■腎前性
敗血症性ショック、大動脈解離などによる腎動脈閉塞、大出血による出血性ショック、心不全、肝硬変などが原因で臨床症状が著しく、腎血流量が障害されるもので、時間単位で腎機能が低下します。 ■腎性 腎糸球体疾患による腎不全で、溶連菌感染後急性糸球体腎炎は１０日前後、全身性疾患による急速進行性糸球体腎炎では発熱、全身倦怠感、食欲低下、体重減少などの全身症状や多臓器症状を伴い、日や週単位で腎機能の低下が見られます。 腎臓が原因であるために、腎性急性腎不全と呼ばれています。 ■腎後性 腎後性の要因によっての腎不全は、さらに内因性と外因性に分けられます。内因性は尿細管障害によるもので、横紋筋融解や多発性骨髄腫によって尿細管が破綻するために起こります。 外因性は、薬剤によるものが最も多く、尿細管毒性が原因となります。造影剤によるものは時間単位で、抗菌薬によるものは日や週単位での腎機能低下が見られます。また、アレルギー反応による急性間質性腎炎をきたす薬剤もあり、週単位で腎機能低下が見られます。他に非ステロイド性消炎鎮痛剤や、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬などによっても腎機能低下が見られることがあります。外因性には他に前立腺肥大や結石、血栓による尿管閉塞もあります。 |
２−２、慢性腎不全の原因
慢性腎不全の原因としては、腎機能を低下させてしまう引き金となる疾患があります。その原因となる疾患として、最も多いのは糖尿病で、慢性糸球体腎炎、高血圧性腎障害（腎硬化症）などがあります。
糖尿病性の慢性腎不全は、糖尿病の合併症として発症し、その発生機序は血糖、活性酸素、酸化窒素などの因子が複雑に関与しているとされています。日本で最も多くみられている糸球体腎炎であるIgA腎症は、血尿、蛋白尿を呈するメサンギウム増殖性糸球体腎炎で,原発性慢性糸球体腎炎の一つです。このIgA腎症患者は、２０年の経過で約４０％が末期腎不全へと進行しています。
３、腎不全の症状
腎不全の症状は、急性腎不全と慢性腎不全によって異なります。
３−１、急性腎不全の症状
急性腎不全では、急に尿量が減少し、乏尿や無尿という状態になります。また、尿量の減少の他に、初期には体重の増加や手足、顔のむくみなどがみられ、進行すると胸水を引き起こして呼吸困難となることもあります。
尿が出せないことで、有害物質が体内に蓄積し、全身倦怠感、嘔気、嘔吐、高血圧、頭痛、脱力感が起こることもあります。これが進行すると、けいれんや、意識障害などを引き起こすことがあるので、注意が必要です。
３−２、慢性腎不全の症状
進行がゆっくりですので、自覚症状は感じにくいものではありますが、健康診断などで、血尿、タンパク尿、BUNやカリウム値の上昇など血液検査、クレアチニン値での腎機能低下などで疾患が発覚することがあります。腎臓の機能が正常時の３０〜６０％程になると、尿や血液検査での異常とともに手足のむくみが出現し、１５〜３０％程になると、胃疲労感や貧血などの症状が現れます。
腎機能が正常時の１５％以下になることを末期腎不全と言いますが、これはさらに嘔気や全身浮腫、全身掻痒感、食欲不振、呼吸困難、高血圧、高度の貧血、心機能低下、視力障害などが現れることがあります。１０％以下になると透析を行う目安となります。透析には血液透析と腹膜透析があります。さらに進行すると、腎移植という方法を行うこともあります。
| 病期 | GFR(ml/分) | 尿量 | 特徴的な血液データ | 主な自覚症 |
| 第１期
腎予備能低下
|
５０〜８０ | 正常〜多尿 | ・Cr正常：男性0.8〜1.2mg/dl
女性0.5〜1.0mg/dl ・BUN正常：8〜20mg/dl |
無症状 |
| 第２期
腎機能障害 |
３０〜５０ | 多尿 | ・Cr上昇：1.3〜2.0mg/dl
・BUN上昇：25〜30mg/dl ・K上昇：5.0〜5.5mEq/l ・P上昇：4.0〜4.5mg/dl ・Ca低下：7.8〜8.2mg/dl ・HCO３—低下：18〜22mEq/l |
夜間多尿 |
| 第３期
腎不全
|
１０〜３０ | 減少 | ・Cr上昇：5.0〜6.0mg/dl
・BUN上昇：40〜80mg/dl ・K上昇 ・P上昇 ・Ca低下 ・HCO３—低下 ・代謝性アシドーシス ・貧血（RBC、Hb、Htともに低下） |
全身倦怠感
嘔気・嘔吐 脱力感 食欲不振 全身掻痒感 高血圧 |
| 第４期
尿毒症・末期腎不全 |
１０以下 | 乏尿 | ・Cr上昇：6.0mg/dl以上
・BUN上昇：80〜100mg/dl ・K上昇：6.0mEp/dl以上 ・P上昇：4.5〜5.5mg/dl ・Ca低下：7.5〜8.0mg/dl ・代謝性アシドーシス ・pH：7.30〜7.35 ・貧血（RBC、Hb、Htともに低下） |
第３期の症状に加えて、心不全、肺水腫、出血傾向など |
４、腎不全の治療
急性腎不全と慢性腎不全では、原因が異なるために治療法も異なります。急性腎不全の治療は、尿量が減少している原因となっているものを排除し、水分調整や体内の電解質バランスを整えるように治療を行います。
慢性腎不全は、治療によって腎臓の機能を回復することは難しいため、症状を悪化させないようにすること、そのために患者自身が疾患を悪化させない生活を送ることができるように援助することが大切です。また、慢性腎不全の場合は、高血圧薬、糖尿病薬などの対症療法を行うこともあり、末期腎不全患者には透析を行います。
| 腎臓の正常な働き | 腎不全の症状や合併症 |
| １.老廃物の排泄 | 嘔気、嘔吐、食欲不振、便秘、下痢、浮腫 |
| ２．水・電解質、酸・塩基平衡の維持 | 夜間尿、不眠、頭痛、痙攣、掻痒症、心不全、不整脈、肺うっ血、心外膜炎、尿毒症肺、末梢神経炎、restless leg、アミロイドーシス、尿毒症性脳症 |
| ３．造血調節 | 腎性貧血（エリスロポエチン産生） |
| ４．血圧調節（レニンの産生など） | 高血圧 |
| ５．ビタミンD活性化、Ca・P代謝 | 二次性副甲状腺機能亢進症
（腎性骨異栄養症、繊維性骨炎など） |
| ６．種々のホルモン代謝の調節 | 成長障害、性機能障害など |
５、腎不全の看護問題
腎不全患者に対する看護問題としては、次のようものがあります。
| ＃１浮腫や高血圧のために体液量が過剰である
＃２全身倦怠感がある ＃３透析導入によるライフスタイルの変化がある ＃４ボディイメージの変化による不安がある |
６、腎不全の看護目標
上記に挙げた看護問題に対する看護目標は、次の通りです。
| ＃１体液量をコントロールし、合併症を起こさない
＃２症状の伴う苦痛を緩和することができる ＃３透析導入を受け入れ、生活することができる ＃４疾患を理解し、ボディイメージを肯定的に評価できる |
７、腎不全の看護計画
それぞれの看護計画を見ていきます。
＃１浮腫や高血圧のために体液量が過剰である
■観察項目（OP）
・体重の変化
・尿量（IN・OUTバランス）
・浮腫の有無と程度
・皮膚の乾燥の有無と程度
・バイタルサイン
・血液データ
■ケア項目（CP）
・毎日、朝の同じ時間に体重を測定する
・水分制限がある場合は、飲水量が厳守できるように工夫する
・皮膚の清潔を保ち、乾燥を防ぐ
・安楽な体位の工夫
■教育項目（EP）
・自覚症状がある場合は、遠慮なく伝えるように説明する
・体重、血圧、尿量、飲水量を自己管理できるように説明する
・退院後に、飲水量や塩分量を自己管理できるように説明する
・皮膚を清潔にする必要性を説明する
＃２全身倦怠感がある
■観察項目（OP）
・全身倦怠感の有無と程度
・症状によるADLの障害の程度
・食事摂取量、飲水量
・全身掻痒感、口渇、動機など自覚症状の有無と程度
・検査データ
・バイタルサイン
■ケア項目(CP)
・症状に応じて、必要時はADLの援助を行う
・食事内容の工夫
・皮膚を清潔に保つ
■教育項目(EP)
・症状があるときは無理をせずに休養するように説明する
・症状を悪化させないように工夫した食事指導を行う
・皮膚を清潔に保つ必要性を説明する
＃３透析導入によるライフスタイルの変化がある
■観察項目（OP）
・疾患に対する不安の有無、内容
・疾患の受け入れ状況
・家族背景、生活スタイル
■ケア項目(CP)
・不安を訴えやすい環境を作る
・患者の疑問には、正しい知識で誠意をもって応じるようにする
・現在のライフスタイルに透析を導入する方法を患者と一緒に考える
・家族の理解と協力を求める
■教育項目(EP)
・透析導入後の生活をイメージしやすいように工夫して説明する
・シャントの管理方法を説明する
・家族へ透析導入後の生活について説明し、理解と協力を得る
＃４疾患を理解し、ボディイメージを肯定的に評価できる
■観察項目（OP）
・疾患に対するイメージ、理解度
・言動
・表情
■ケア項目(CP)
・思いや不安を表出しやすい環境を作る
・患者の思いに共感し、現状を受け入れられるように関わる
・気分転換できるように工夫する
・患者にとってのポジティブ要素について考え、励ます。
・不安や、疾患に対するボディイメージ、気持ちを言語化できるように工夫する
■教育項目(EP)
・不安や自己否定の気持ちがあっても問題ないことを説明する
・少しずつ疾患や、自己を受け入れられるように説明する
・質問や疑問があれば伝えるように説明する
８、腎不全の看護ポイント
急性腎不全は、尿量の減少などの観察によって早期に発見することで悪化を防ぐことができ、回復が可能なこともあります。そのため、看護のポイントとしては尿量やバイタルサインなどの観察やアセスメントが重要になり、早期発見に努めることが大切です。
慢性腎不全は、徐々に進行していくため、早期発見に努めることの他に、悪化させないように工夫すること、また、透析導入や慢性の疾患であることに対しての精神的なケアや患者教育が看護ポイントになります。
まとめ
腎不全は、急性腎不全と慢性腎不全によって原因や進行度が違い、看護の目的が異なります。早期発見によって症状を悪化させないようにすることも可能なので、状況に応じた看護ケアが必要なのです。
参考文献
急性腎不全 日本腎臓学会誌（菱田明｜Primers of Nephrology-4: Vol.44 (2002) No.2 P94-101）
腎不全の病態と治療（日本内科学会雑誌｜杉山敏｜Vol.96(2007)No.3P578-583）
慢性腎不全の病態と治療（日本内科学会雑誌｜富野康日己｜Vol.99(2010)No.Suppl P59a-63a）