【気管切開の看護計画まとめ】観察、チューブ/カニューレの種類・交換

気管切開術は様々な病状・病態に適応されるため、気管切開の手術や、カニューレなどの管理・吸入・交換などを熟知しておく必要があります。曖昧な知識では感染症や合併症を起こさないため、患者さんの安楽な生活を援助するためにも、気管切開に関して自信がない方は、最後までしっかりとお読みください。

 

 

１、気管切開とは

気管切開というのは、気管とその上部の皮膚を切開してカニューレと呼ばれる太い管を挿入する気道確保法のことを言います。

気管切開の歴史は紀元前3000年前の古代エジプト文明にまで遡ると言われており、数ある救命処置の中でも非常に長い歴史を持ちます。中世ヨーロッパになると気管切開の技術が急速に進歩したことで、現在に至るまで多くの手技が考案され、安全性が確立された救命法として、呼吸不全の患者などに用いられるようになりました。

 

 

１－１、気管切開の目的

気管切開には大きく分けて、「気道閉塞の予防」、「下部気道の分泌物貯留の予防」、「呼吸不全」の3つの目的があります。

 

①気道閉塞の予防のため

喉頭狭窄や口腔の咽頭の炎症、顔や頸部外傷など、さまざまな原因により、気管が閉塞した場合、または閉塞の危険性がある場合に気管切開を行います。

 

②下気道分泌物・貯留物の排除のため

重症筋無力症や意識障害など、気管内に唾液や食物などが気管内に貯留する恐れがある場合に、貯留物を吸引排除するために気管切開を行います。

 

③呼吸不全の呼吸管理

肺炎や敗血症など、呼吸不全を発症した際に呼吸を確保する目的で気管切開が行われます。呼吸不全はさまざまな病気により発症し、長期的な治療を必要とするため、多くの場合はカニューレの留置が長期的に行われます。

 

 

１－２、気管切開の適応

気管切開が適応となる病気・症状は以下の通りです。

 

・ アナフィラキシー

・気道の先天性欠損

・顔面や気道の火傷

・ 頸部がん

・慢性肺疾患

・昏睡

・横隔膜の機能障害

・感染症

・喉頭の怪我や腫瘍

・胸壁の損傷

・閉塞性睡眠時無呼吸

・異物による気管閉塞

・嚥下を行う筋肉の麻痺

・重度の首と口の損傷

・声帯麻痺

 

 

１－３、気道確保法の種類

気管切開というのは、気道確保法の1つであり、他にも「気管挿管」があります。また、気管挿管の中にも「経口気管挿管」と「経鼻気管挿管」があります。

気管切開を語る上で、気管挿管は非常に重要であり、それぞれは状況によって使い分けられるため、当項ではその違いを解説していきます。

 

≪気管挿管≫

気管挿管は、口から細い管を気管に挿入する「経口気管挿管」と、鼻から挿入する「経鼻気管挿管」の2種類があり、①意識がない、②人工呼吸などの緊急処置が必要、③手術のために全身麻酔が必要など、短期的に気道を確保しなければならない時に行われます。

 

≪気管切開≫

それに対して気管切開は、長期的に気道確保を必要とする場合に用いられ、気管挿管と比べて侵襲が少なく、長期的に留置した場合に合併症が起きにくいため、緊急時でない限り、気道確保には気管切開が行われます。

 

 

１－４、気管切開の利点・欠点

気管切開の安全性は確立されており、現在では多くの患者に適応されていますが、欠点があることも覚えておかなければいけません。以下に気管切開の利点と欠点を紹介します。

 

≪利点≫

・気管内吸引が容易

・カニューレの挿入・固定が容易

・患者の侵襲が少ない

・口腔内が解放される

・口からの食事が可能

・口腔内の清潔保持が可能

・声が出せる（場合による）

・事故抜管の危険性がなくなる

 

≪欠点≫

・手術による出血や感染などの可能性

・合併症の可能性（気管感染・壊死など）

・刺激による気管麻痺

・誤嚥の危険性

 

 

１－５、気管切開の合併症

気管切開は人工呼吸としてや貯留物の排除に非常に有効ですが、多くの合併症が存在するため、細心の注意を持って手術・看護しなければいけません。

 

・出血（創部、気管内）

・損傷（動脈、反回神経、食道、気管粘膜）

・気腫（頸部皮下、縦隔）、気胸

・低酸素血症

・気管食道瘻

・創部からの感染

・肺炎

・自然抜去

・閉塞

 

これらはカニューレの留置または抜去により発症する合併症であり、カニューレを用いる以上起こり得るため、術中や交換の際には高い意識を持って取り組み、術後の安静期には指導・観察など少しでも合併症のリスクが減るようケアしていかなければいけません。

 

 

２、気管切開の手術

気管切開の手術は執刀医が行いますが、看護師は執刀医のサポート役を担います。手術時間はおおむね30分、準備や観察を含めると約1時間～2時間ほどで終了します。気管切開の手術操作は比較的単純ですが、円滑に行えるよう必要物品や手順をしっかりと把握しておきましょう。

 

 

≪気管切開の必要物品≫

・減菌用具（手袋、ガウン、ドレープ、ガーゼ、各種消毒セット）

・麻酔道具（麻酔薬、注射器など）

・各種器具（メス、鉗子、セッシ、剪刃、二爪鉤、筋鉤など）

・縫合道具（持針器、縫合針、縫合糸）

・挿管器具（気管カニューレ、カフ用注射器、吸引管、吸引チューブ、バイポーラなど）

 

 

≪気管切開法の流れ（介助）≫

①上記の必要物品を準備する

②気管切開に適した体位を確保する

③仰臥位となった状態で頭部を円座枕で固定

④肩枕をいれて前頸部を伸展する

⑤切開予定部分にマーキングする

⑥手洗いの後、滅菌ガウン・滅菌手袋を装着

⑦術野を消毒し、滅菌ドレープをかける

⑧ 気管カニューレを準備

⑨カフ用注射器でカフにエアリークがないことを確認

⑩局所麻酔を行う

⑪マーキング部分を切開する

⑫甲状腺を上部に持ち上げ、気管軟骨を切開。

⑬気管カニューレを挿入する

⑭吸引カテーテルの挿入の可否を確認する

⑮気管カニューレのカフを膨らませる（カフ付きの場合）

⑯止血処置を施し、消毒・縫合する

⑰創部にガーゼを詰め固定する

⑱手術終了

 

 

３、気管切開カニューレの種類

気管切開カニューレには主に「カフ付き」と「カフなし」があり、その中にも「単管」と「複管」があります。さらにサイズも様々あり、患者の年齢や病態などによって使い分けられます。

どのカニューレを用いるかは医師が決定するため、看護師は熟知していなくても構いませんが、少なからず知識は持っておいた方が良いため、簡潔にカニューレの種類をご紹介します。

 

≪カフ付き≫

カフは気管壁とチューブの隙間を埋め、エアリークを防止する役割を果たしています。痰が多い、嚥下困難、誤嚥、人工呼吸器装着などの場合に用いられますが、カフ圧の調節が必要となり、カフ圧が高くなると管壁を圧迫し血流の途絶や壊死、カフ圧が低くなると誤嚥による人工呼吸器関連肺炎を引き起こします。それゆえ、カフ圧の調節が非常に重要となります。

 

≪カフなし≫

カフなしのカニューレは、人工呼吸を必要とせず自発呼吸ができる患者や、嚥下機能に障害がなく、誤嚥のリスクが低い場合に使用されます。カフ圧の調節を必要としないことから、カフ付きよりも危険性は少ないため、主に自発呼吸が可能な小児に使用されます。空気が声帯を通るため、発声できることが大きな特徴となっています。

 

≪単管≫

カニューレの内腔には痰が付着するため、それを吸引によって除去しなければいけません。単管の場合、付着した痰を洗浄する際にチューブごと交換する必要があるため、痰の量が少なく、閉塞のリスクが低い患者に使用されます。

 

≪複管≫

複管は内管（内筒）のみを一時的に抜去し、清掃・洗浄・消毒ができるため、痰の量が多く、頻繁に閉塞する患者に使用されます。単管と比べて内径が狭くなるというデメリットはあるものの、手入れが容易であるため、現在では痰の量が少ない患者にも複管が使用されています。

 

 

３－１、人工鼻について

人工鼻はカニューレの先端に取り付ける道具で、加温加湿の役割を果たしてくれます。気管切開を行った患者さんは鼻からの通気が無くなり、カニューレを通して気管から呼吸を行います。

鼻は吸った空気に加温加湿し、気管や肺を守る機能を持っていますが、カニューレを通して呼吸する場合にはこの機能が働きません。そこで、鼻の機能を代用してくれる人口鼻をカニューレの先端に取り付けて、温度と湿度の調節をするのです。

 

≪人工鼻の種類≫

人口鼻には大別すると、単独で用いる「単独タイプ」と呼吸器に接続する「接続タイプ」の2種類があります。さらにこの中でも各個人の状態に応じて、サイズや最低・最高換気量など機能性により使い分けられます。

 

・単独タイプ

単独タイプの人工鼻はチューブなど一切ついておらず、5gほどと非常に小さな物です。人工呼吸器に接続する必要がないことから、自発呼吸が可能な患者に用いられます。

 

・接続タイプ

接続タイプは人工呼吸器に接続し、チューブを通して空気が送り込まれます。自発呼吸が出来ない患者に用いられます。

 

≪人工鼻の費用≫

人口鼻は1つあたり約600円程度で、換気機能が高いものはより高額になります。1日～2日程度の交換が必要であり、排痰が多い場合には交換時期も短縮されるため、費用はバカになりません。

 

≪人工鼻の代用品≫

人工鼻の費用が高く、毎日のように交換を必要とすることから、人口鼻を用いず加湿器を代用とする人や、使い捨てマスクに細工を施し使用している人がいます。しかしながら、代用品は加湿が弱くなり、感染など合併症の可能性が高まります。よって安全性を確保するためにも、代用品ではなく人工鼻を使用するようにしてください。

 

 

４、気管切開カニューレの吸引

経過によりカニューレ内には痰がつまり呼吸が苦しくなるため、定期的に吸引してあげる必要があります。また、肺のガス交換の役割も担っています。吸引操作は比較的単純ですが、効率的に行えるよう、また合併症を起こさないよう、以下にて紹介する手順や注意点をしっかりと読んでおいてください。

 

≪吸引の手順≫

①開始の旨を伝える

②手洗いの後、清潔な手袋をはめる

③接続管を持ち、吸引器の電源を入れる

④親指で接続管の先端を塞ぐ

⑤吸引器の吸引圧を20～26KPaに調節する

⑥サイドチューブがあれば吸引する

（ない場合は、吸引カテーテルを接続管に接続する）

⑦指で吸引カテーテルを軽く折り曲げ、陰圧をかけずに気管内に挿入する

⑧折り曲げた手を緩めて陰圧をかけながら吸引する

⑨吸引終了の旨を伝える

⑩接続管の内側を水で洗い流す

⑪吸引器の電源を切って終了

 

≪吸引における注意点≫

・無菌操作が不可欠

吸入の際は感染症予防のため無菌操作が要求されます。吸引カテーテルの先端10～13cmの範囲は絶対に触れないようにしてください。

 

・迅速かつ効率的な吸引が必要

吸引が長引くと患者さんの負担になってしまいます。迅速かつ効率的に10秒以内に吸引を終了するようにしてください。

 

・挿入深度に注意すること

カテーテルを気管内に深く挿入してしまうと、気管の粘膜に接触し、粘膜の損傷や咳を発現させてしまいます。それゆえ、約12～15cmを目安とし、深く挿入しないように注意してください。

 

 

≪吸引時のトラブルシューティング≫

状況	判断	対処
・何も引けない	吸引チューブの挿入が短すぎる	適切な長さで挿入する（目安：12～15cm）
・顔色が悪い	吸引による低酸素症の可能性がある	吸引を中止し、必要であればアンビューバッグを用い酸素を投与する
・チューブが引っかかる	カニューレ内で痰が乾燥し固まっている可能性がある	水分摂取量を増やし、痰が柔らかくなってから吸引する。または、吸引頻度を多くする
	気管内に肉芽が形成されている可能性がある	無理に挿入せず、医師に報告し、レーザーで排除する

 

 

 

５、気管カニューレの交換

気管カニューレは衛生上、定期的に交換する必要があります。汚染具合などにより時期はさまざまですが、一般的には1週間～2週間程度で交換します。なお、交換は基本的に看護師が行います。

 

≪必要物品≫

・新しい気管カニューレ

・固定用ひも

・キシロカインゼリー

・消毒薬・綿棒

・Yガーゼ

・気管吸引セット

 

≪交換手順≫

①手を洗う

②分泌物の程度、呼吸状態を観察

③仰向けにして肩枕をいれる

④使用中のカニューレの紐を切りYガーゼを外す

⑤カニューレを抜去する

⑥気管切開部の皮膚の状態を確認する

⑦消毒薬をつけた綿棒で切開部周辺を消毒する

⑧新しいカニューレにキシロカインゼリーを塗り挿入する

⑨胸や気切口から呼吸の状態を確認する

⑩Yガーゼをあてて紐をカニューレに通す

⑪固定用紐を固結びに結びYガーゼを挟む

⑫呼吸状態を再度確認し、問題がなければ終了

 

≪注意点≫

・エアリークの有無の確認

カフ付きカニューレの場合は、事前にカフが確実に膨らむか、空気が漏れていないかを確認してください。

 

・消毒液の気管内侵入に注意

消毒液を切開部に塗布する際、気管内に入らないよう注意してください。場合によっては気道粘膜の損傷や呼吸障害の原因になります。

 

・交換頻度は１つの目安とする

約1週間～2週間が一般的な交換時期となっていますが、汚染進度が速い場合には3日～1週間で交換するようにしてください。また、カニューレ留置により皮膚炎症が生じる場合は、消毒の塗布日数を短縮し、Yガーゼの交換回数を増やしてください。

 

≪交換時のトラブルシューティング≫

状況	判断	対処
・吸引時に血液が混入	①気管粘膜の炎症②吸引圧の上げすぎ③気道粘膜等の損傷	すぐに止血するようなら様子をみる持続的に出血する場合は、医師に報告する
・カニューレが挿入不可	①体位が不適切②気切口の狭窄	呼吸状態の悪化がみられなければ体位・気切口を確認し、再度トライする
・気切口周囲に発赤や肉芽がある	カニューレ留置の刺激または汚染により皮膚損傷・感染を起こしている可能性がある	損傷の場合にはYガーゼの位置確認またはカニューレのサイズ変更感染の場合には薬の塗布または衛生状況を再確認する

 

 

 

６、気管切開の看護計画

気管切開を行った患者さんに対する取り組みとして、合併症の予防だけでなく、精神的なケアや家族の指導など包括的なケアを目標に掲げ実践していきましょう。

また、看護の上で最も重要となる合併症を発症させないために、入念な観察が不可欠です。合併症が進行し重度化すると死に至ることもあるため、異常があればすぐに対処できるよう、細やかな部分までしっかりと観察しましょう。

 

≪目標≫

・合併症を起こさず、異常の早期発見ができる

・発声不可または発声困難によるストレスを軽減させる

・患者本人の不安の表出など、自己表現できるようになる

・患者本人と家族が適切に管理できるよう指導・援助する

 

≪観察項目≫

・カニューレ内の出血の有無

・カニューレ留置による気道の痛みの有無

・カニューレの固定状態

・カニューレのカフ圧の適正具合

・カニューレのエアリークの有無

・カニューレの交換時期

・感染の有無（出血、浸出液など）

・切開部位周辺の皮膚の異常

・排痰の有無、吸引頻度

・人工鼻の加湿状態

・人工呼吸器の適正値

・口腔内の清潔具合

 

 

６－１、気管切開の看護ケア

気管切開後の看護は、患者が安楽に生活できるよう様々な点に配慮しながら取り組まなければいけません。中でも合併症のリスクを最小限に抑えることが課題となります。また、カニューレの留置によるストレスの緩和など、精神的なケアも行う必要があります。

 

・カニューレの重要性を説明する

初めて気管切開をしてカニューレを留置する患者さんは、事前に説明はあるものの、カニューレがどのような働きをするのか正確に理解していない場合がほとんどでしょう。カニューレの重要性について理解していない状態では、事故のリスクが増えると共に、安楽な生活を送ることができません。それゆえ、術後には再度カニューレの重要性を入念に説明することが非常に大切です。

 

・ストレス軽減

カニューレ留置による行動抑制はもちろん、外見上の変化、声の喪失によるコミュニケーション制限、生活の変化などにより、大きなストレスがのしかかります。ストレスの原因となる様々な事柄に関する対処法を提案し援助することも看護師ケアの1つです。

 

・合併症・事故の防止

気管切開は合併症・感染症のリスクが高く、さらにカニューレの自己（事故）抜去の事例が多くあります。これらを未然に防ぐためにも、高い意識を持って観察しなければいけません。特に小児の場合には自己（事故）抜去の可能性が高いと言えるため、看護師の入念な観察はもちろん、ご家族にもしっかりと指導する必要があります。

 

・家族に操作や管理を指導する

入院中はもちろん、在宅療養・介護に向けて、カニューレの管理や吸引器・吸引チューブの取り扱いなど、ご家族にしっかりと指導しておきましょう。看護師や医師が近くにいないため、操作や管理を間違えば、最悪の場合、死に関わる合併症を引き起こしてしまう可能性があります。口頭指導だけでなく、可能性であればパンフレットを作成するなど、ご家族が完全に理解し実践できるよう援助してください。

 

 

まとめ

気管切開を行った患者さんに対する看護ケアは、観察が最も重要となります。呼吸は生命に関わる生体運動であるため、合併症を発症し、重症化すると容易に死に至ってしまいます。そのため、合併症を引き起こさないために十分な観察の上、異常があればすぐに対処することが非常に大切なのです。

また、退院後に在宅療養に移る場合には、主に患者のご家族がケアを行うため、ご家族のサポートにも全力で取り組まなければいけません。看護師は患者の命を守ることが仕事であるため、入院中だけ看護すれば良いという考えでは看護師失格と言えます。

気管切開に関して包括的にご説明してきましたが、手術の手順やカニューレの吸引・交換、さらには観察項目など、少しでも不安な項目は何度も読み、しっかりと熟知した上で、看護ケアに取り組んでいってください。

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